DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Hace siglos, cuando los conductores de camellos comenzaban sus largas travesías a través del desierto, insertaban piedras en el útero de las camellas, para impedir que se quedaran embarazadas durante el viaje. Un cuerpo extraño en el útero, parece que la mayoría de las veces impide el embarazo. Los DIUs llegaron a ser unos contraceptivos muy populares para las mujeres en los años 60. En USA, el uso de este método de control de la natalidad ha declinado dramáticamente desde ser usado aproximadamente por el 10% de las mujeres que usaban contracepción en la década de los 70, hasta menos del 1% actualmente. En todo el mundo, sin embargo, el uso del DIU ha aumentado, y hoy cerca de 85 millones de mujeres lo usan, muchas en países del tercer mundo. Desafortunadamente, la salud deficiente y acceso limitado a los cuidados médicos, exacerba los riesgos y las complicaciones de los DIUs

DESRIPCION

Los DIUs son pequeños aparatos que se colocan dentro del útero. Algunos contienen cobre o progesterona sintética; otros están hechos sólo de plástico; al DIU van atados normalmente uno o mas hilos. Cuando está correctamente situado, estos hilos salen por el cuello del útero y se ven en la parte superior de la vagina. Los DIUs se encuentran en diferentes formas y tamaños

MECANISMO DE ACCION DEL DIU

No hay nada absolutamente seguro acerca de cómo actúa el DIU. La teoría más ampliamente aceptada es la de que el DIU origina una inflamación o infección crónica dentro del útero. Esto da lugar a que las defensas del cuerpo produzcan un número elevado de leucocitos dentro del mismo y esto pueden dañar o destruir los espermatozoides o el óvulo, impidiendo su unión. También puede dificultar el crecimiento de la mucosa que recubre el interior del útero, hecho que debe suceder antes de la implantación de un huevo fecundado (esto no excluye la concepción y permite la posibilidad de embarazo extrauterino). Los DIUs también pueden actuar también acelerando los movimientos de las trompas de Falopio, originando el que el óvulo llegue demasiado pronto al útero; el aumento de la producción de prostaglandinas también puede impedir la implantación o provocar la expulsión de un blastocisto (óvulo+espermatozoide unidos).

EFECTIVIDAD El DIU

Es considerado una forma muy efectiva de control de la natalidad. Su tasa de fallo típica es de un 3%.

Las tasas de fallo de los DIUs son más bajas en mujeres por encima de los 30 años de edad.

Para una efectividad de casi el 100%, se recomienda el uso de espermicidas o de condones, durante el período fértil junto con el DIU. Es una buena idea usar un método complementario de control de la natalidad, al menos durante los 3 primeros meses de uso después de la inserción, porque este es el tiempo en que ocurren la mayoría de las expulsiones espontáneas, en cuyo caso puede tener lugar una concepción.

EXPULSION

El mayor inconveniente del DIU es su alta tasa de expulsión. El cuerpo femenino tiene una tendencia natural a expulsar objetos extraños. Durante un año de uso, entre un 2% y un 20% de mujeres que llevan DIUs, los habrán expulsado, a veces de manera inadvertida. Estas mujeres pueden ser vulnerables al embarazo, sin ser conscientes de ello. Los DIUs que contienen cobre o progesterona, parece que se expulsan menos frecuentemente que otros modelos.

Cuando el DIU no se va a tolerar, habitualmente se expulsa durante los primeros tres meses después de la inserción. Esto ocurre más frecuentemente durante la menstruación. Como la mujer puede no advertir que sale, se recomienda que lo compruebe en su aseo, en el tampón o en la compresa. Deberá así mismo tocar la longitud de los hilos algunas veces al mes, especialmente después del período menstrual.

Los signos de aviso de que puede estar expulsándose el DIU incluyen: Sangrado vaginal en momentos no esperados del ciclo, calambres o dolor abdominal, percepción de los hilos más largos o palpar el DIU en el cuello o en la vagina. Cuando el DIU está siendo expulsado, el compañero sexual podrá sentir dolor o irritación durante el coito.

Cuanto más tiempo pase después de la inserción, mayor posibilidad hay de que no se expulse.

REVERSIBILIDAD DE LOS EFECTOS DE LOS DIUs

El DIU puede dañar la fertilidad a través de la enfermedad inflamatoria pélvica, la perforación uterina, el empotramiento en la pared del útero o embarazo extrauterino. Estas serias complicaciones pueden ser el origen de daños sobre la fertilidad y causa de esterilidad, y a veces pueden conducir a la histerectomía. Los profesionales de la salud, deben advertir esto a cada mujer que escoge un DIU como su forma de control de la natalidad, especialmente a aquellas que esperan tener algún día un niño/a.

Si la mujer no tiene alguno de estos problemas durante el tiempo que usa el DIU, su posibilidad de quedar embarazada después de que se extraiga el mismo, es probablemente idéntica a la que tenía antes de usarlo (aunque existe alguna controversia sobre esto).

SEGURIDAD PARA LA SALUD DE LAS MUJERES

Los estudiosos han documentado los serios efectos negativos sufridos por las usuarias de DIU. Algunas han fallecido como consecuencia de las complicaciones ocasionadas por el mismo; otras han tenido serias complicaciones. Los DIUs aumentan la posibilidad de que las mujeres desarrollen enfermedad pélvica inflamatoria y la subsiguiente infertilidad. Son una mala elección para cualquier mujer que tenga riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual, además, los DIUs no ofrecen protección frente a las mismas, incluyendo el SIDA.

DURACION DE UN DIU INSERTADO EN EL UTERO

Los dispositivos de cobre deben ser recambiados cada cuatro años, aunque algunos estudios demuestran que son efectivos al menos durante cinco años. Probablemente pierden algo de su capacidad contraceptiva después de este tiempo, tanto por la coraza de corrosión que se forma sobre el dispositivo impidiendo que el cobre sea liberado, o, como algunos investigadores han sugerido, porque el cobre se disuelve, siendo presumiblemente absorbido por el cuerpo de las mujeres. Los DIUs de progesterona, deberán ser recambiados cada año, porque la liberación de la misma por el dispositivo la agotará a los 12 meses.

SEÑALES DE AVISO DE POSIBLES COMPLICACIONES

Los siguientes signos pueden advertir de la existencia de problemas serios: retraso de la menstruación o falta de la misma; dolor abdominal; dolor en el coito; flujo vaginal abundante o maloliente; sangrado intermenstrual (spooting); reglas abundantes o expulsión de coágulos. Si alguno de ellos aparece, la mujer debe buscar ayuda especializada porque pueden ser signos de infección, perforación o embarazo. Si aparece cualquier problema y este se repite durante dos o tres ciclos, es necesario que la mujer consulte con el personal sanitario que le insertó el DIU.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LOS DIUs

Los DIUs no deberán ser usados por mujeres que estén embarazadas, que tengan una enfermedad inflamatoria pélvica activa, reciente o recurrente, incluyendo sospecha de gonorrea o clamidia (recordar que las infecciones por gonococo o clamidia en las mujeres no dan síntomas). Algunos profesionales recomiendan que el DIU no sea usado por mujeres que tengan cervicitis aguda o vaginitis inespecífica (inflamación aguda del cérvix o de la vagina), hasta tanto no sean controladas.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LOS DIUs

Las situaciones siguientes pueden contraindicar el uso del DIU:

• Mujeres para quienes el embarazo es una meta para el futuro.
• Mujeres con citologías cérvico vaginales anormales.
• Mujeres con sangrado vaginal irregular o anormal.
• Mujeres con cervicitis aguda (inflamación aguda del cérvix o la vagina).
• Mujeres con difícil acceso a centros de tratamiento en caso de urgencia.
• Mujeres con enfermedades sanguíneas o trastornos de la coagulación.
• Mujeres con endometriosis.
• Mujeres con enfermedades malignas ginecológicas.
• Mujeres con historia de embarazo extrauterino.
• Mujeres con un aborto en los tres meses anteriores, si se siguió de infección.
• Mujeres con respuesta alterada a la infección (diabéticas o que toman corticosteroides).
• Compañeros sexuales múltiples o un compañero con múltiples compañeras sexuales (por el riesgo de las enfermedades de transmisión sexual).
• Mujeres con incapacidad para comprobar los hilos del DIU o identificar las señales de aviso de complicaciones (incluyendo a algunas mujeres con lesiones de la médula espinal o esclerosis múltiple).
• Mujeres con historia de desmayos severos o reacciones vagales intensas.
• Las mujeres con riesgo de SIDA tampoco deberían usar el DIU.
• Las mujeres con anemia, útero bicorne (anomalía congénita del útero), estenosis del cérvix, pólipos endometriales, endometriosis, leiomioma (tumor benigno del útero), historia anterior de lipotimias, dolores menstruales fuertes, sangrado menstrual abundante, útero pequeño, enfermedad valvular cardíaca y las mujeres con alergia al cobre o con enfermedad de Wilson no deberían usar DIUs de cobre, probablemente no deberían usar el DIU.

COMPLICACIONES Y EFECTOS NEGATIVOS

1. INFECCIONES

Análisis recientes, muestran que la enfermedad inflamatoria pélvica es dos veces más probable que ocurra en mujeres que usan el DIU que en las que no usan contracepción; esta enfermedad aparece entre dos y nueve veces más frecuentemente en las mujeres que usan DIU que en las que usan otros métodos de control de la natalidad.

Dado que la enfermedad inflamatoria pélvica es más probable que se presenta durante los tres primeros meses postinserción, algunos profesionales recomiendan usar antibióticos durante un corto período después de la misma, para impedir la infección. Otros piensan que los hilos del DIU colgando en la vagina pueden actuar como una escalera para que los gérmenes asciendan al interior del útero. Las mujeres que padecen una enfermedad de transmisión sexual mientras usan el DIU, tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria, que no se cura por sí sola y que puede provocar tremendos dolores, futuros embarazos extrauterinos, esterilidad, e incluso la muerte.

Otra complicación que puede aparecer es el aborto infectado o aborto séptico. Las mujeres que se quedan embarazadas con un DIU insertado en su útero, están más predispuestas a padecer un aborto séptico, especialmente durante el segundo trimestre del embarazo. En casos extremos, esto puede originar la muerte de la mujer y del feto y en la mayor parte de los casos es necesaria la hospitalización. Por estos motivos, muchos doctores/as recomiendan extraer el DIU si la mujer queda embarazada.

2. SANGRADO EXCESIVO Y CALAMBRES ABDOMINALES

Un problema común para las mujeres que llevan DIU es el aumento del sangrado menstrual, a veces excesivamente, y los dolores abdominales intermitentes (tipo cólico) acompañados o no de dolor en la espalda. Algunas mujeres experimentan períodos más largos y sangrados intermenstruales, así como dolores abdominales entre regla y regla.

Habitualmente estos síntomas son más intensos durante los primeros 3-6 meses postinserción. Aproximadamente el 15% de las usuarias de DIU se lo extrae antes del año por el sangrado menstrual excesivo y los dolores abdominales.

El aumento del flujo menstrual puede ocasionar anemia. Aunque el DIU de progesterona disminuye el sangrado menstrual, las mujeres que lo usan suelen experimentar o sangrado ligero entre períodos. Dado que muchas mujeres que menstruan tienen anemias en los márgenes tolerables, es una buena idea hacer un análisis de sangre antes de poner un DIU y también en cada visita de seguimiento, siendo recomendable comer alimentos ricos en hierro.

3. EMPOTRAMIENTO

Este es un problema mucho menos común que los anteriores, en el que el endometrio (forro del útero) comienza a crecer alrededor del DIU. Cuando el DIU se engloba parcialmente en la pared del útero continuará siendo efectivo, pero los DIUs empotrados pueden ocasionar más dolores durante la extracción. En algunos casos, se puede necesitar una dilatación y legrado para extraerlo. En casos conocidos por nosotras, las mujeres han sido histerectomizadas a consecuencia de un DIU empotrado, un golpe devastador para cualquier mujer que deseara tener un hijo en el futuro.

Es necesario comprobar cuidadosamente los hilos, al menos una vez al mes. Un acortamiento de los mismos puede significar un DIU empotrado, y la mujer deberá acudir al centro donde se le insertó el dispositivo y podrá retirarse para evitar complicaciones mayores, tales como la perforación. El DIU será recambiado o se elegirá otro método de contracepción.

4. PERFORACION

Aunque rara, una de las complicaciones más serias del uso del DIU es la perforación de la pared uterina. La perforación puede ser parcial, es decir, parte del DIU sobresale por la pared del útero y parte permanece en su interior; o puede ser total, saliendo el DIU entero del útero a la cavidad abdominal. En este último caso, el DIU corre el riesgo de emigrar a otros órganos y ser englobado por ellos, originando a veces urgencias médicas. La perforación es mas frecuente durante la inserción, debido principalmente a dificultades técnicas o a la elección de un momento inadecuado para realizarla (por ejemplo muy cerca del parto). Es menos frecuente cuando se ha realizado una medición previa de la cavidad uterina con un histerómetro, por lo que hay que insistir siempre en la necesidad de realizar siempre este procedimiento previamente a la inserción de un DIU.

Desafortunadamente, la perforación no suele acompañarse de síntoma alguno. El primer signo puede ser un acortamiento de los hilos o la ausencia de los mismos durante la comprobación mensual (una buena razón para chequear los hilos una vez al mes). Si esto sucede, la mujer debe acudir a un profesional sanitario inmediatamente y deberá usar otra forma de control de la natalidad porque el DIU al abandonar el útero ha dejado de proteger frente a un embarazo. De hecho, muchas mujeres no son conscientes de su perforación hasta después de encontrarse embarazadas.

5. PERDIDA DE HILOS

Como una pérdida de hilos, tanto puede significar expulsión como perforación, no hay manera de conocer qué ha ocurrido a menos que se vea cómo el DIU sale fuera. Por otra parte, hay varios procedimientos disponibles para intentar localizarlo. Un profesional médico puede sondar tú útero con un histerómetro o un instrumento de biopsia (microlegra). Si el sondaje falla en localizar el DIU, una radiografía o una ecografía pueden servir para su localización. Si el DIU está todavía en el útero, el/ella pueden intentar sacar los hilos fuera para extraer el DIU. Esto puede implicar dilatación del cervix y esta puede ser dolorosa.

Si el DIU no puede ser localizado, probablemente significa que fue expulsado. Si la mujer está embarazada y no desea abortar no deberá hacerse una radiografía. Pueden emplearse los ultrasonidos en su lugar, aunque todavía no se conocen los efectos de los ultrasonidos sobre el desarrollo de los fetos.

Si el DIU es localizado fuera del útero, deberá ser extraído porque esto aumenta la posibilidad de lesión en tus órganos internos. El cobre y la progesterona son especialmente perjudiciales. Además, el DIU puede impedir que otros órganos funcionen apropiadamente o puede puncionar o estrangular órganos de la cavidad abdominal, tales como los intestinos.

La recuperación de un DIU que no está en el útero y no ha sido expulsado requiere cirugía. Se realizará una laparoscopia en la mayoría de los casos. Si el DIU no está accesible por laparoscopia, puede requerirse una cirugía más amplia.

6. EMBARAZO

Si el período se atrasa y se tiene un DIU, deberá realizarse un test de embarazo. Si se confirma la gestación y la mujer lleva insertado un DIU, deberá extraerse el mismo tanto si desea continuar con el embarazo como si no. Si no se le extrae, las posibilidades de aborto son del 50% y durante el segundo trimestre las posibilidades de abortar son diez veces superiores a lo normal. El aborto puede infectarse. Si se extrae el DIU, la mujer tiene casi un 25% de posibilidades de abortar.

Si lleva el embarazo a término con un DIU, tiene más posibilidades de tener un parto prematuro, un feto de bajo peso o una muerte fetal intraútero.

7. EMBARAZO EXTRAUTERINO

Si la mujer queda embarazada con un DIU correctamente insertado, hay un 5% de probabilidades de embarazo extrauterino. Las mujeres que conciben con el DIU de progesterona, tienen seis a diez veces más posibilidades de tener un embarazo extrauterino que las que usan un DIU de cobre. El embarazo ectópico es un problema serio que puede originar hemorragia y conducir a la infección, la esterilidad y en ocasiones a la muerte. Frecuentemente, es incorrectamente diagnosticado, motivo por el cual, las usuarias de DIU deben ser conocedoras de los posibles síntomas de este problema.

8. OTROS POSIBLES EFECTOS

El DIU de cobre T Cu 380A y otros modelos, pueden producir una reacción alérgica cutánea y hay algunas dudas acerca de como esto puede afectar al desarrollo fetal.

No hay evidencia de que el DIU pueda originar cáncer, pero no ha sido lo suficientemente bien estudiado como para conocer sus efectos a largo plazo, tanto del material del que está hecho (polietileno) como de otros materiales que llevan incorporados (progesterona y bario).

PROCEDIMIENTOS PARA LA INSERCION DE UN DIU

El DIU debe ser insertado por una persona bien entrenada debido al peligro de perforación. El/la profesional debe tener experiencia en la inserción de DIUs y antes informará a las mujeres de los dispositivos que él o ella usan, pues en algunas ocasiones la mujer puede estar buscando un modelo de dispositivo que no esté a sus disposición en ese centro. Se debes hacer un examen médico completo, incluido un examen pélvico y de mamas, un test de Papanicolau (citología cérvico vaginal) y un análisis para detectar enfermedades de transmisión sexual, todo ello previo a la inserción de un DIU. Esto es muy importante porque si la mujer padece una enfermedad de transmisión sexual o está embarazada, no deberá insertarse el DIU. Esto implica al menos dos visitas, ya que se necesitan varios días para recibir los resultados del test de Papanicolau y de los análisis de enfermedades de transmisión sexual. La mujer deberá, por ley, firmar previamente un consentimiento informado.

Inserción del DIU

El profesional realizará un sondaje del útero para medir su longitud y evaluar su posición. Aunque el útero esté "doblado hacia atrás" puede insertarse un DIU. La inserción tiene lugar a través de la apertura cervical, cuyo diámetro es del tamaño de una pajita. Antes de la inserción, el DIU es introducido en un tubo de plástico que sirve de guía durante la misma. El profesional, de forma delicada introducirá el tubo en el útero, a través del cuello, y entonces él o ella empujarán el DIU a través del tubo y lo dejarán colocado el DIU en su interior. El profesional extraerá el tubo insertador y el DIU permanecerá en el útero, con sus hilos colgando en la parte alta de la vagina. Hay que asegurarse de que la mujer sabe cómo comprobar los hilos del DIU saliendo a través de su cérvix.

El procedimiento puede doler, a veces mucho, porque el dilatador amplia el orificio cervical y el dispositivo irrita el útero. Pueden aparecer calambres abdominales durante la inserción y por el resto del día, especialmente si la mujer nunca había tenido hijos. Es mejor que acuda acompañada de una amiga o de alguien que la lleve a casa después de la cita. La inserción también podría hacerse con anestesia local (poco frecuente) o administrando un analgésico moderado; la mujer podrá jadear o relajarse y hacer respiraciones profundas durante la realización del procedimiento.

MOMENTO ACECUADO PARA LA INSERCION DEL DIU.

Este aspecto es controvertido. Muchos aconsejan insertar el DIU durante o inmediatamente después de la regla. El orificio cervical está algo dilatado en este momento y así la inserción puede ser menos dolorosa. Además, el hecho de que la mujer esté sangrando, probablemente significa que no está embarazada (a pesar de que a veces las mujeres tienen uno o dos períodos escasos durante el embarazo). Algunos sospechan que puede existir una más probabilidad de infecciones durante la menstruación y evitará la inserción del DIU durante estos momentos. Otros profesionales mantienen la creencia de que el DIU puede insertarse después de un aborto, pero actualmente, muchos profesionales tienen miedo de la infección u otras complicaciones en estos momentos. De forma similar, en los pasados años, los profesionales han cambiado sus puntos de vista acerca de la inserción del DIU después del parto; ahora creen que los DIUs se pueden insertar inmediatamente después de un parto si este ha sido normal, el útero está duro y no hay sangrado excesivo. Sin embargo, la tasa de expulsión es mas alta. En consecuencia, el mejor momento para la inserción puede ser entre reglas y al menos 6 semanas después de un parto o de un aborto.

COMPROBACION DE LOS HILOS DEL DIU.

Inicialmente se deberán comprobar los hilos del DIU antes del coito y después de cada período menstrual. Pasados tres meses, con una o dos veces al mes será suficiente. Se puedes intentar tocar los hilos con los dedos o mirarlos durante un autoexamen cervical usando un espéculo. Para comprobar con los dedos, la mujer se coloca en cuclillas, empuja tu abdomen hacia abajo para acortar la longitud de la vagina e introduce en ella su dedo más largo, limpio. La bañera o la ducha son un buen lugar para practicarlo así como mientras está sentada en el bidet. Se puede sentir confundida con los repliegues de la vagina pero cuando alcanza el cuello uterino, lo sabrá porque es más duro y consistente que nada de lo que se toca allí. Encuentra la hendidura de su cérvix, esta es la entrada del útero, y los hilos del DIU deben sobresalir un poco por él. Algunos días del ciclo, como por ejemplo en los días cercanos a la ovulación, la mujer puede no ser capaz de alcanzar su cérvix, en este caso deberá volver a intentarlo unos días después, cuando el cérvix haya descendido en la vagina y sea más accesible. Si la mujer no puede encontrar los hilos durante varios días o están mucho más largos o cortos, o si toca un trozo de plástico protuyendo por el cérvix, deberá acudir al profesional que insertó el DIU o a una clínica.

VENTAJAS

La mujer no tiene que preocuparse porque olvida tomar las píldoras o usar un método de barrera en el momento del coito.

Comprobando los hilos unas cuantas veces al mes, se anima para conocer su vagina y su cervix, y a sentirse más cómoda tocando sus genitales.

Si tiene un DIU que contiene progesterona, probablemente sangrará menos durante las reglas.

DESVENTAJAS

Muchas de las desventajas en términos de dolor y riesgos han sido descritas antes. Resaltar particularmente la posibilidad de infertilidad de larga duración debida a enfermedad pélvica inflamatoria.

Los DIUs no ofrecen protección frente a las enfermedades de transmisión sexual, incluido el SIDA.

DIUs DE NUEVO DISEÑO

Los investigadores están siempre diseñando productos nuevos, con la finalidad de mejorar la efectividad y de reducir los problemas del DIU. Hay que mirar con precaución todo DIU nuevo, porque la experiencia ha demostrado que muchos de sus efectos negativos a largo plazo, se demostrarán sólo después de haber sido comercializados y usados por las mujeres durante mucho tiempo. Hemos leído que algunos diseños nuevos incluyen variaciones en la liberación del cobre y progesterona, DIUs hechos con una combinación de cobre y plata, DIUs sin armazón rígido y dispositivos que se añaden a la pared uterina para producir una esterilización reversible.