Enriqueta Barranco Castillo
Médica - Ginecóloga
Profesora Departamento Ginecología y Obstetricia.
Facultad de medicina.
Universidad de Granada

Aspectos teóricos

Hace más de treinta años que las mujeres de todo el mundo intentan limitar y espaciar los nacimientos usando los métodos modernos de regulación de la fertilidad. A pesar de que las mujeres fueron las primeras en impulsar el movimiento en favor de la planificación familiar y siendo, además, las principales destinatarias de casi todos los métodos contraceptivos, ni tienen ni han tenido nada que ver con la selección e introducción en el mercado de los métodos para la regulación de su fertilidad.

Desde hace quince o veinte años, mujeres de todo el mundo han ido recogiendo los problemas de salud reproductiva que les afectan, para intentar conseguir más poder sobre el control de su fertilidad y sexualidad.

Para alcanzar estos objetivos se han hecho campañas por la promoción de la elección informada de los métodos contraceptivos, la creación de servicios alternativos de contracepción y por la mejora de los servicios existentes. Estas acciones están enmarcadas dentro del llamado "Movimiento por la Defensa de la Salud de las Mujeres."

En el año 1990 se reunieron políticos, investigadores, prestadores de servicios y representantes del movimiento por la defensa de la salud de las mujeres. Sus objetivos eran tratar de establecer un diálogo que, finalmente, permitiera la implicación de "los grupos de mujeres" en la selección e introducción de las tecnologías para la regulación de la fertilidad.

En el curso de este encuentro,se pusieron de manifiesto diferentes puntos de vista, entre de los investigadores en planificación familiar y las mujeres.

Para los científicos, la investigación acerca de un método determinado se desarrolla en el laboratorio y, si el producto pasa todos los controles exigidos se comienza a implantar su uso, la mayoría de las veces sin haber tenido en cuenta otros aspectos, como pueden ser las características y las necesidades de la población para la que se han creado.

Para los "Grupos defensores de la salud de las mujeres" el problema se conceptualiza en torno al cuerpo femenino y a la autonomía de las mujeres. Se parte de ellas y no de la tecnología, dando por sentado que las mujeres tienen derecho a controlar no sólo su fertilidad sino también su sexualidad; que si las mujeres ejercen estos derechos, se mejorarán y adecuaran los sistemas de prestación de servicios y que las mujeres pueden y deben decidir acerca de su fertilidad y su sexualidad.

Estos presupuestos ponen de manifiesto la profunda diferencia que hay entre sus objetivos y los de los científicos y políticos, para los cuales, la regulación de la fertilidad es un medio de limitar el crecimiento de la población.

Como consecuencia de puntos de vista tan diferentes, las mujeres, excluidas de la toma de decisiones y de los procesos de investigación, han reaccionado de forma negativa a las decisiones de unos y de otros. Además, muchos programas de planificación familiar han abusado de métodos contraceptivos que no tenían en cuenta el derecho de la mujer a la elección libre e informada y no protegían su salud. Los científicos, cuando han prestado atención a las mujeres, sólo han oído los planteamientos más extremistas y han llegado a la conclusión que, para ellos, lo mejor es publicar trabajos objetivos en la literatura científica e ignorar las opiniones de las mujeres.

Como consecuencia, las realidades de la vida sexual y reproductiva de las mujeres tienen poco impacto sobre la implantación de servicios de regulación de la fertilidad o sobre los programas políticos y poblacionales.

Actualmente, ambos grupos intentan acercarse, los científicos tratan de implicar a las mujeres en sus procesos, para de esta forma aumentar la aceptabilidad e idoneidad de las tecnologías que desarrollan y las mujeres están intentando, a su vez, comprender a los científicos y transmitirles su experiencia en el campo de la salud reproductiva.

La introducción de tecnologías para la regulación de la fertilidad, plantea dilemas éticos y morales de difícil solución. Probablemente el diálogo ayude a identificar las áreas donde es necesaria la colaboración entre científicos y grupos de mujeres.

Los debates girarán en torno a las experiencias de los individuos; su cultura; su conducta; la calidad en la prestación de servicios de salud; las normas sociales; los códigos de valores acerca de la sexualidad, la fertilidad y los roles de género y el ambiente político y económico, por que serán factores que influirán decisivamente sobre el uso de métodos contraceptivos.

Ningún método contraceptivo puede funcionar bien para todas las mujeres y en todas las etapas de sus vidas, por lo que deberán ofertarse un número lo más amplio posible de métodos.

La meta, para la mayoría de los científicos, está en incrementar las posibilidades de elección a través del desarrollo de métodos muy eficaces, reversibles y de acción prolongada. En cambio, para las defensoras de la salud de las mujeres, la esperanza está en la promoción de los métodos existentes, tales como los de barrera, por que tienen pocos efectos secundarios, pueden ser usados bajo control de la mujer y protegen frente a las enfermedades de transmisión sexual.

Estas diferencias se basan en el diferente concepto, que ambos grupos tienen, acerca de las cuatro características principales que se exigen a las tecnologías de regulación de la fertilidad: seguridad, eficacia, aceptabilidad y disponibilidad.

Durante las distintas etapas del desarrollo científico de un determinado método contraceptivo, se investiga el que no origine prejuicios o efectos secundarios permanentes; mediante estudios clínicos y toxicológicos se intenta comprobar si un método puede originar cáncer, o tener efectos graves sobre el funcionamiento del corazón, los riñones o los órganos reproductores.

Las mujeres, usuarias de los métodos, en cambio, se preocupan por las consecuencias que pueda tener el uso de estos métodos para su salud, incluyendo las repercusiones sobre el deseo sexual, y el bienestar físico y emocional --aspectos ambos que, por otra parte, han tenido poco impacto entre los investigadores y los prestadores de servicios.

Efectos secundarios tales como las irregularidades en el sangrado menstrual (a los que los científicos le conceden escasa importancia), pueden representar una gran preocupación para las mujeres e influir en su percepción acerca de la seguridad del método. Para las mujeres, la seguridad de uso de cualquier método durante la lactancia, por ejemplo, así como los efectos a largo plazo de un método determinado, constituyen una preocupación fundamental. Igualmente, en el concepto de seguridad puede entrar su reversibilidad inmediata.

La seguridad no se puede medir en términos absolutos y la información técnica minuciosa no es suficiente, se hace necesaria la participación de las mujeres en el proceso de la evaluación previa de las tecnologías reproductivas.

Hay aspectos de especial relevancia en este proceso de evaluación, como son las condiciones de salud de las mujeres y la necesidad de analizar las interacciones entre los métodos de regulación de la fertilidad y las enfermedades de transmisión sexual, especialmente la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

También hay otra discrepancia fundamental respecto al concepto de seguridad.

Los científicos argumentan que el riesgo para la salud de cualquier método debe ser contrapuesto al riesgo del aborto clandestino o al de un embarazo llevado a término, y sus prioridades van dirigidas al desarrollo de métodos eficaces, que reduzcan las necesidades de las mujeres de recurrir al aborto o la posibilidad de tener un embarazo de riesgo.

Las defensoras de la salud de las mujeres objetan que los métodos tienen riesgos para la salud, unos inherentes al propio método y otros originados por la mala prestación de servicios, y que ambos factores pueden también representar graves problemas, sugiriendo que se proporcionen aquellos métodos que tengan mínimos efectos secundarios y que se ponga a disposición de todas el aborto, como medio de apoyo para los casos de fallo.

Los científicos conceptualizan la eficacia de un método contraceptivo en relación al número de embarazos que se producen por fallo del mismo.

Las mujeres pueden definir la eficacia en otros términos, basados en la influencia que el método ejerce sobre sus vidas, incluyendo no sólo la prevención del embarazo sino también su satisfacción con el mismo. Para muchas mujeres, pueden ser más importantes que la eficacia contraceptiva, aspectos tales como la influencia que un determinado método tiene en sus relaciones sexuales, su percepción acerca del control que ejercen sobre el método, si les permite libertad de usarlo o no cuando ellas decidan y su eficacia para la prevención de infecciones, amén de la idea de seguridad para la salud.

La comunidad científica tiende a dar demasiado peso a la eficacia contraceptiva, dejando de la lado las preocupaciones de las mujeres.

El tercer concepto que precisa ser revisado es el de aceptabilidad. Entre los científicos las medidas comúnmente usadas para evaluar los métodos contraceptivos son las tasas de aceptación (acuerdo para comenzar el uso de un determinado método) y las tasas de continuación en el uso. Las mujeres consideran que, para valorar la aceptabilidad, se deberían incluir indicadores que midieran la posibilidad de elección informada del método y la satisfacción de la usuaria.

La aceptación de un determinado método se ve influenciada por numerosos factores, entre los que se incluyen las preferencias de los proveedores de servicios así como el tipo de método que se instaure; así por ejemplo, si se inserta un dispositivo intrauterino o un implante subdérmico, la tasa de continuación necesariamente tiene que ser alta, debido a que al ser métodos dependientes del proveedor las mujeres no pueden decidir por sí solas la interrupción en el uso.

Las defensoras de la salud de las mujeres opinan que el concepto de aceptabilidad es cambiante, como cambiantes son las circunstancias de las mujeres.Cuando las mujeres están preocupadas por sus derechos y tienen un mejor conocimiento de sus cuerpos, generalmente desean métodos que no afecten a su salud.

Algunas mujeres piensan que los hombres también deberían compartir la responsabilidad de la regulación de la fertilidad y asumir los riesgos del uso de la tecnología, por lo que sería deseable que se potenciara la investigación de métodos masculinos. Sin embargo, a esta postura puede objetarse que incluso en los casos de las parejas estables, muchas mujeres podrían no confiar en que sus compañeros masculinos usaran eficazmente los métodos contraceptivos, por lo que los métodos de uso por parte de la mujer seguirían siendo prioritarios.

Cuando sólo se dispone de unos pocos métodos contraceptivos no se puede hablar de aceptabilidad, ya que no hay posibilidad de elección.

El último concepto que debe revisarse, según las defensoras de la salud de las mujeres es el de disponibilidad.

Para que un método esté realmente disponible, deberá cumplir una serie de condiciones, entre las que se incluyen puntos de distribución fácilmente accesibles, horarios apropiados para una gran mayoría de mujeres, personal adecuadamente entrenado en el manejo del método en cuestión y que este pueda ser costeado desde el punto de vista económico. El desarrollo de métodos contraceptivos excesivamente costosos afectará a la disponibilidad.

Al final del encuentro se hicieron unas recomendaciones para la acción, basadas en los siguientes puntos:

1. Participación de la mujeres.

Asegurar que las defensoras de la salud de las mujeres sean incorporadas a actividades de programación y políticas.

Promover intercambios, a nivel nacional e internacional, entre científicos y grupos de mujeres, con la finalidad de introducir de las perspectivas de las mujeres en los programas de salud y planificación familiar.

Concertar encuentros entre científicos y defensoras de la salud de las mujeres, para discutir aspectos tales como el desarrollo de nuevos métodos, las vacunas contraceptivas, el uso y la promoción de los métodos de barrera así como el aborto provocado.

Implicar a las mujeres e incluir sus perspectivas para identificar las necesidades y prioridades de investigación en materias relacionadas con la salud reproductiva.

2. En cuanto a la investigación se señalaron los siguientes aspectos:

Revisar las líneas éticas, metodológicas y técnicas de la investigación, en consonancia con las perspectivas de las mujeres y teniendo en cuenta sus experiencias.

Promover la institucionalización de Comités Éticos a en cada país, incluyendo en los mismos a mujeres.

Cuando se estén realizando ensayos clínicos, previos a la introducción de los métodos de control de la fertilidad, exigir que se establezcan unas mínimas normas para asegurar la calidad de los servicios prestados durante la realización de los mismos.

Las opiniones de las mujeres deben tenerse en cuenta a la hora de revisar los conceptos de seguridad, eficacia, aceptabilidad y disponibilidad.

Promover la formación de equipos de investigación multidisciplinarios, desde una perspectiva integradora. Estos equipos tendrán que tener en cuenta las opiniones y experiencias de hombres y mujeres acerca de los métodos existentes y las características que más les gustan o les disgustan de los mismos, así como sus efectos sobre la salud, no sólo en cuanto a la prevención del embarazo sino también en cuanto a la terminación del mismo en caso de fallo. La efectividad de uso y la aceptabilidad del coito interrumpido así como de la seguridad de la RU-486 frente al aborto quirúrgico son aspectos que habrán de ser investigados.

3. En cuanto al entrenamiento de los profesionales que indicaran, manejaran y dispensarán métodos de regulación de la fertilidad se debería:

Promover la enseñanza de los problemas de salud reproductiva entre los alumnos y alumnas, prestando especial atención a las perspectivas de las mujeres y a las dimensiones tanto humanas como técnicas de la regulación de la fertilidad, tanto en las Facultades de Medicina como en las Escuelas de Matronas, enfermería y otras instituciones clave.

Deberá incrementarse el número de mujeres científicas, incorporando las "perspectivas de las mujeres" en los programas y curricula, fomentando su participación en la investigación sobre técnicas de regulación de la fertilidad.

4. Las líneas básicas que tendrían que guiar la introducción de nuevos métodos de regulación de la fertilidad deberían centrarse en:

Promover la introducción de métodos más seguros, que puedan estar bajo el control de los usuarios y las usuarias.

Implicar a los grupos defensores de la salud de las mujeres en todas las fases del desarrollo de los procesos de investigación: diseño de proyectos, entrenamiento, gestión de recursos, implantación de uso, control y evaluación de resultados.

En el contexto integral de los servicios de salud y la participación de las usuarias y los usuarios, evaluar la calidad de los cuidados en planificación familiar.

A la hora de introducir nuevos métodos de regulación de la fertilidad tener en cuenta las condiciones especiales en las cuales se desenvolverán: infraestructura sanitaria, costeabilidad de los mismos a nivel nacional, calidad de los servicios de planificación familiar existentes, status sociocultural y papel de las mujeres en la sociedad.

Animar a los gobiernos para que adopten todas las medidas posibles con el fin de eliminar y prevenir el aborto inseguro o realizado en deficientes condiciones.

El reto final es, en primer lugar, hacer que los resultados de las investigaciones estén asequibles, en un lenguaje apropiado, al mayor número posible de mujeres en todo el mundo, y, en segundo lugar, apoyar la existencia y continuidad de las redes de mujeres en defensa de su salud. De la misma forma será necesario que las publicaciones realizadas por los grupos de mujeres sean difundidas y conocidas por la comunidad científica.

Una mujer, perteneciente a los grupos por la defensa de la salud de las mujeres, nos da su opinión

Durante el I Simposio sobre Controversias actuales en planificación familiar, intervino Frescia Carrasco, para hablar de las perspectivas de las mujeres en planificación familiar. De su interesante ponencia hemos entresacado los aspectos más relevantes, en forma coloquial, tal y como ella lo hizo, ya que pensamos que es una buena manera de difundir la información que nos proporcionó.

Para Frescia, la introducción de algunos métodos de regulación de la fertilidad puede tener aspectos cuestionables (como puede ser el caso de la vacuna contraceptiva), no sólo por los riesgos que el método puede tener en sí mismo, sino también por sus posibilidades de utilización. Según ella, no se puede considerar un método en el aire, por que los métodos no funcionan en el vacío, ni en el laboratorio, sino en una sociedad con intereses políticos, económicos y de poder de unos grupos sobre otros y hay que asumir la responsabilidad que conlleva el potencial mal uso del método, si este es comercializado. Frescia se preguntaba el porqué no se invertían, por ejemplo, más recursos en investigación sobre métodos de barrera y métodos que protejan frente a las enfermedades de transmisión sexual, aludiendo a unas palabras de Mahmoud Fathalla, (que fue Director del Programa Especial sobre Reproducción en la Organización Mundial de la Salud) según el cual, el gran reto, en este momento, es conseguir una revolución en la investigación de tecnologías contraceptivas, ya que después de la gran revolución que significó la píldora contraceptiva, muchos investigadores han tendido a adaptar, mejorar, adecuar, reducir la dosis, cambiar la formulación química etc. de la misma, pero en realidad no se han añadido investigaciones importantes y que hayan representado cambios en este terreno.

Para Frescia, la gran revolución, actualmente, es comenzar a pensar en métodos que den respuesta, no sólo a aspectos relacionados con el control de la fertilidad sino también que sean instrumentos de control de la transmisión de enfermedades sexuales. Ella opinaba que este era el gran reto que se planteaba a los investigadores, y que surgía de las demandas de la vida cotidiana de las mujeres y de los hombres, los/as cuales veían cómo no se podía aislar un aspecto de otro; una mujer no puede decidir entre "no quiero tener un hijo pero no importa si contraigo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana" o " quiero evitar el contagio por el virus de la inmunodeficiencia humana pero no importa si, aunque no quiera, puedo quedar embarazada".

Según Frescia, estas dos decisiones van juntas, asociadas a un mismo momento, a una misma situación y no pueden ser divorciadas. Ella pensaba que esta realidad debe estar muy clara para todos los trabajadores de los servicios que pretendan dar "servicios humanizados."

Frescia, finalmente apuntó un aspecto polémico, diciendo que había que unir a las necesidades de las mujeres (mujeres con "s"), las necesidades de control para los hombres y de exigirles que retomen el espacio que les corresponde en este proceso.

Hay un movimiento importante en ese sentido, pero hay escollos incluso para los hombres que, en las mejores circunstancias, decidan participar en este proceso, en igualdad de condiciones, por que realmente no tendrán igualdad de condiciones, ya que para ellos existe un sólo método, que es el condón, por lo cual elementos tales como la elegibilidad de método no se pueden exigir; el método definitivo, la vasectomía, puede que para muchos no sea una opción.

Es urgente el desarrollo de tecnologías reproductivas masculinas, bajo criterios éticos apropiados, criterios que por otra parte no fueron respetados cuando se desarrollaron y comercializaron las tecnologías para las mujeres.

Las mujeres no hemos de desear que se utilicen métodos inadecuados para el desarrollo y la experimentación de nuevas tecnologías reproductivas en los hombres, tal como sucedió con la investigación de métodos femeninos, simplemente porque esto es hacer una defensa de la condición humana.

Referencias

1. Este apartado es un resumen del documento elaborado al final del encuentro entre científicos y representantes de los grupos defensores de la salud de las mujeres: organizado por el Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction and The International Women's Health Coalition. Wordl Health Organization, Geneva, 1991.

2. WHO. Women's perspectives on the selection and introduction of fertility regulation technologies. Report of a meeting betwen women's health advocates and scientist. Geneva 20-22 February 1991. Report nº: WHO/HRP/ITT/91.

3. Este punto es parte de la trascripción de la conferencia pronunciada por Frescia Carrasco, miembro del Movimiento Manuela Ramos de Perú, que participó en el encuentro como representante de los "Grupos defensores de la salud de las mujeres."