PILDORA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

CRISTOBAL PEREZ MORGOLLON
SETIEMBRE 2002

Esta píldora es la mal llamada post-coital o píldora del día siguiente. La anticoncepción de emergencia no es un método anticonceptivo como tal, sino un recurso para evitar el embarazo tras un coito no protegido.

HISTORIA DE LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA.

A mediados de los años 60, el Dr. Holandés Ary Haspels, pionero en el campo de la planificación familiar, administró por primera vez altas dosis de un estrogeno postcoital a una niña de 13 años víctima de violación, dando inicio así a lo que se transformó en el primer régimen estándar de hormonas esteroidales usadas para prevenir el embarazo.

Pronto se comenzó a investigar con otros regímenes. A mediados de los años 70, las investigaciones realizadas por el médico canadiense Albert Yuzpe sobre el uso de altas dosis de píldoras anticonceptivas orales combinadas llevaron a la adopción masiva del régimen estrogeno-progestina (etinil estradiol más levonorgestrel) como régimen preferido para anticoncepción de emergencia luego de un coito sin protección anticonceptiva. El régimen de Yuzpe ha sido el tratamiento estándar alrededor de 25 años, pero en casi todos los países se encuentra ya subutilizado.

A principio de los años 70, investigadores de varios países comenzaron a realizar estudios con dosis variables de levonorgestrel para su uso en anticoncepción postcoital de rutina. Los resultados de los primeros estudios mostraron que una dosis única de 0,75 mg administrada poco después de un coito sin protección era eficaz para prevenir el embarazo. Sin embargo, presentaba una alta incidencia de alteraciones menstruales al usarse como anticoncepción postcoital de rutina. Sin embargo, estos primeros estudios sugirieron que el levonorgestrel podrá ser útil en anticoncepción de emergencia postcoital.

El levonorgestrel representa la generación mas reciente en anticoncepción de emergencia. En HongKong, el primer estudio comparativo patrocinado por la OMS en 834 mujeres, sugirió que el levonorgestrel sólo, usado dentro de 48 horas después de un coito sin protección anticonceptiva, era tan eficaz como el régimen Yuzpe y causaba menos efectos secundarios. El estudio multicéntrico siguiente realizado por la OMS en 21 centros de 24 países que involucró a 1988 mujeres confirmó estos resultados. Este estudio que fue publicado en el año 1998 en la revista médica Lancet, mostró que el régimen de levonorgestrel (en dosis de 0,75 mg repetida 12 horas más tarde) era al menos tan eficaz como el régimen Yuzpe dentro de las 72 horas siguientes y era mucho mejor tolerado. El estudio de la OMS demostró que cuanto antes se tome el método anticonceptivo de emergencia después de un coito sin protección, más eficaz es su acción.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA CON EL LEVONORGESTREL

MECANISMO DE ACCION

Se cree que el levonorgestrel actúa como anticonceptivo de emergencia principalmente retrasando la ovulación o interfiriendo con la fertilización (alterando el transporte de los espermatozoides y/ ó óvulos a través de las Trompas). Además es probable que inhiba la implantación mediante la alteración del endometrio. El levonorgestrel no es eficaz una vez que se ha producido la implantación; y no puede interferir o provocar un aborto.

EFICACIA

El riesgo de embarazo varía a lo largo del ciclo menstrual en le mujer. El riesgo más alto se produce en los 6 días previos a la ovulación y durante la ovulación. El levonorgestrel disminuye de un 8 por ciento a un 1 por ciento el riesgo promedio de embarazo de las usuarias. En otras palabras, cuando se usa correctamente, reduce el riesgo de embarazo en un 89 por ciento después de un coito sexual único sin protección anticonceptiva.

SEGURIDAD

No se han asociado complicaciones serias con el tratamiento del levonorgestrel. Utilizado correctamente, es seguro para la mayoría de las mujeres. No es necesario un examen físico antes de administrarlo. Sin embargo se recomienda realizar un examen físico o pélvicode seguimiento si existe cualquier duda con respecto a la salud general de la mujer o si se sospecha un embarazo.

CONTRAINDICACIONES

El levonorgestrel está contraindicado en mujeres con un embarazo confirmado o sospecha de embarazo, con sangrado genital anormal no diagnosticado o hipersensibilidad a alguno de los compuestos del producto.

POBLACIONES ESPECIALES

Se espera que la seguridad y la eficacia sean las mismas en adolescentes post púberes de menos de 16 años y en usuarias de 16 años y más. No se recomienda el uso del levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia antes de la menarquia. No se ha considerado el uso del producto en Geriatría (usuarias de 65 años o más).

Se deben de controlar las mujeres diabéticas que lo tomen, para asegurarse de los requerimientos de insulina no varíen.

No existen razones biomédicas o datos científicos que sugieran que exista un aumento del riesgo de defectos de nacimiento si el levonorgestrel falla o si la mujer lo toma una vez embarazada

EFECTOS SECUNDARIOS

Un número significativo de mujeres presenta uno o más efectos secundarios después de tomar levonorgestrel, aunque la mayoría de ellos ocurre con menor frecuencia que con el régimen Yuzpe. Aproximadamente un 23,1 por ciento de las mujeres que toman levonorgestrel presentan nauseas(comparado con 50.5 por ciento coa el régimen Yuzpe) y un 5.6 por ciento experimentan vómitos (comparado con 18.8 por ciento). Otros efectos secundarios comunes incluyen dolor en la parte baja del abdomen, dolor de cabeza, mareos y sensibilidad de los senos. Se debe de aconsejar a las usuarias que consulten a un profesional de salud si los síntomas persisten mas de 48 horas.

Algunas mujeres presentan también sangrado intermenstrual y alteraciones del ciclo menstrual, incluyendo un sangrado menstrual más abundante o más escaso. La mayoría de las mujeres tendrán su próximo periodo menstrual en la fecha esperada o unos pocos días antes o después.

SITUACIONES ESPECIALES

USO DESPUES DE LAS 72 HORAS

No existe información acerca de la eficacia del tratamiento con levonorgestrel después de las 72 horas o más de una relación sexual. Aunque no es probable que la eficacia baje repentinamente a cero, se ha demostrado que disminuye significativamente a medida que aumenta el intervalo entre la relación sexual y el inicio del tratamiento y alcanza su mayor eficacia dentro de las primeras 24 horas. En estudios clínicos , el levonorgestrel disminuyó el riesgo de embarazo en un 95 por ciento en las primeras 24 horas y en un 61 por ciento entre las 48 y 72 horas siguientes a una relación sexual sin protección.

Una relación sexual que se produce más allá de 72 horas antes del tratamiento puede terminar en embarazo. Si la mujer queda embarazada, el tratamiento con levonorgestrel no interrumpirá el embarazo, ni le causará daño, pero tampoco será eficaz.

MULTIPLES ACTOS SEXUALES SIN PROTECCION

Pueden existir situaciones en las que la mujer tenga un contacto sexual sin protección mas de una vez, algunas más allá de 72 horas antes de iniciar el tratamiento con levonorgestrel y algunas dentro del periodo de 72 horas. Si el intervalo de la primera relación sexual sin protección es de más de 72 horas, puede no ser eficaz. Sin embargo, su uso no interrumpirá un embarazo, ni dañará al feto y puede disminuir el riesgo de embarazo de una relación sexual sin protección que ocurra dentro de las 72 horas.

USO REITERADO DEL LEVONORGESTREL

Dado su potencial para prevenir un embarazo no deseado y la ausencia de riesgos médicos graves, el levonorgestrel se puede administrar cuantas veces sea necesario. Sin embargo no se recomienda utilizarlo como método anticonceptivo de rutina en mujeres sexualmente activas. Un método anticonceptivo regular usado correctamente presenta tasas más altas de eficacia. Se debe advertir a las usuarias que la tasa de fallos de levonorgestrel se considera para un único tratamiento. Si se usa el levonorgestrel en más de una ocasión, la tasa de fallos acumulativa aumentará. Se debe recordar también a las usuarias la necesidad de tomar medidas precautorias para un sexo seguro si están en riesgo de transmisión de VIH/ETS.

DONDE SE PRESCRIBE Y QUIÉN LA PRESCRIBE

Por su carácter de emergencia puede indicarla cualquier Facultativo que trabaje en Consultorios, Centros de Salud, Hospitales o Servicios de Urgencias Hospitalarios y de Atención Primaria.

Serán servicios de prestación preferentes los de Planificación Familiar y los de Atención y Educación Sexual a Jóvenes.

En la Comunidad Autónoma Andaluza en estos Centros se ofertará la píldora gratuitamente en cualquiera de ellos.

Para su dispensación en Farmacias es necesario la presentación de receta médica no oficial del Sistema Nacional de Salud, puesto que el medicamento no es financiable.

En el ámbito del S.A.S. se ha estimado conveniente que este medicamento forme parte de la Medicación de Urgencia de los centros asistenciales, por lo que será de tenencia obligatoria en todos sus botiquines.

NOMBRE FARMACEUTICO Y PAUTA DE ADMINISTRACCION DEL MEDICAMENTO

NORLEVO (Laboratorio ALCALA PHARMA) Presentación: Caja con 2 comprimidos de 750 microgrs. de Levonorgestrel.

POSTINOR (Laboratorio SHERING) Presentación: Caja con 2 comprimidos de 750 microgrs. de Levonorgesrel.

ADMINISTRACCIÓN DEL MEDICAMENTO

Un comprimido lo antes posible y el otro a las doce horas de tomado el primero.

Si la paciente vomitara antes de las tres horas siguientes a la toma de cualquiera de los dos comprimidos, deberá tomarse otro inmediatamente.

INDICACIONES CUANDO:

• Existe rotura, perforación o preservativo atrapado dentro de la vagina.
• No se ha usado ningún método anticonceptivo.
• Con coitus interruptus fallido por eyaculación vaginal o vulvar.
• La mujer se olvida de tomar 2 o más píldoras anticonceptivas o inicia un paquete con dos días o más de atraso y se produce una relación sin protección.
• El diafragma o capuchón cervical se deslizan fuera de su lugar.
• El DIU resulte expulsado parcial o totalmente.
• La mujer se atrasa dos semanas en colocarse la inyección anticonceptiva.
• La mujer es violada.

DIFERENCIAS CON LA PILDORA ABORTIVA

Existe una píldora abortiva denominada RU-486 que está indicada cuando el embarazo está diagnosticado, y es menor de cinco semanas, en su composición lleva un antiprogestágeno potente, y actúa en la segunda mitad del ciclo interrumpiendo el embarazo.

Prácticamente no tiene efectos secundarios y es de una eficacia cercana al 100%.

No existe a la venta en Farmacias.

Es de uso exclusivo en Hospitales y Clínicas Concertadas y tiene que ser administrada bajo vigilancia hospitalaria.

Por lo tanto hay que dejar claro que la píldora de anticoncepción de emergencia no es abortiva porque el comienzo de la gestación viene determinado por el momento de la implantación en el endometrio del potencial óvulo fecundado y no por el momento de la fecundación. Esta implantación se produce entre los 7 y 14 días después de la fecundación y la píldora actúa antes de la implantación del probable óvulo fecundado.

De lo que sí podemos quedar seguros de que se puede reducir el número de abortos al utilizar la píldora, porque un gran número de embarazos no deseados acaban en interrupciones voluntarias del embarazo.

Hemos de tener en cuenta que España es, despues del Reino Unido, el país europeo con mayor número de embarazos entre las adolescentes. Según la Sociedad Española de Contracepción, la píldora de anticoncepción de emergencia puede evitar unos 35.000 de los 50.000 abortos oficiales que cada año se producen en España.

PANORAMA MUNDIAL

La anticoncepción de emergencia se comercializa actualmente en 20 países, aunque ha tardado más de una década en difundirse masivamente. Sin embargo, en los dos últimos años ha ganado aceptación por la distribución de productos cada vez más perfeccionados y de menos efectos colaterales.

Francia fue uno de los primeros países en el mundo en aprobar su comercialización, y hoy prácticamente todas las naciones de la Unión Europea, Canadá, Estados Unidos y algunos de Latinoamérica como Argentina, Brasil, Cuba, Jamaica, México, Uruguay, etc., la distribuyen en distintas modalidades, sea con receta médica o de venta libre. Lo mismo sucede en países asiáticos.

En numerosos casos forma parte, incluso, de los protocolos de atención que ofrecen los servicios de salud a mujeres agredidas, para evitar un embarazo resultante de una violación, como sucede en Brasil.

En el Reino Unido la anticoncepción de emergencia cuando sea necesario será entregada en las enfermerías de los colegios de adolescentes que tengan al menos 11 años cumplidos, respetando las normas de confidencialidad y sin solicitar autorización de los padres.

El principal objetivo de esta medida es ayudar a reducir la tasa de embarazo adolescente en los próximos 10 en Gran Bretaña, que hoy registra la más alta de Europa Occidental. Efectivamente, según las estadísticas, publicadas por el Ministerio de Salud Británico, en 1997 la tasa de embarazos entre adolescentes de 15 a 19 años era de 62,3 por mil. Además se vio que más de la mitad de los embarazos de muchachas menores de 16 años termina en aborto.

Por lo tanto esto complementa la norma que comenzó a regir a principios de este año, donde se indica que cualquier mujer mayor de 16 años puede comprar este medicamento sin ninguna prescripción médica.

La Iglesia Católica en Gran Bretaña y Gales ha condenado la iniciativa advirtiendo que se está enviando el “mensaje equivocado” a la juventud, enfatizando que es una manera de solucionar las consecuencias en vez de tratar con el origen del problema.

En Francia la píldora existe desde fines de la década de los 80. Una encuesta elaborada en Diciembre de 1999 a instancias del Ministerio de Sanidad, reveló que el 60% de los franceses eran favorables a facilitar ampliamente el uso de la PAE e incluso distribuirla gratuitamente en colegios e instituciones. Así lo hizo el Gobierno, que intentaba con esta medida evitar que las adolescentes se vieran obligadas a buscar un médico a toda prisa, costear el medicamento o tener que comunicárselo a sus padres. No obstante, una campaña de oposición emprendida por los sectores más conservadores acabó con un dictamen del Consejo de Estado en el que se suspendió temporalmente dicha práctica. Sin embargo la PAE es accesible en el país.

En Italia, el Vaticano ha endurecido su campaña contra la PAE, existente desde hace dos años, aproximadamente, al pedir a los farmacéuticos que manifiesten su objeción de conciencia para negar la venta. Incluso las autoridades eclesiásticas han calificado la medida como una “ privatización del aborto”. Pero públicamente se ha enfatizado la ilegalidad de tal comportamiento en los médicos, puesto que su uso está autorizado en el país.

En Alemania la píldora de emergencia fue aprobada en 1998. El Gobierno posterior revirtió la persistente negativa de autorizar la producción y comercialización del producto. Sin embargo, el presidente de la Conferencia Episcopal de ese país, aseguró que la medida era “ un acto ilegal de asesinato que violaba la constitución y las leyes”

En Estados Unidos, la píldora de anticoncepción de emergencia se expende con receta médica y hoy existen dos marcas de medicamentos con esta especificidad. No obstante expertos del Area de Salud de la Administración hicieron notar que tienen la autoridad necesaria para permitir la venta de las PAE sin requerir receta. En este sentido enfatizaron que el acceso sin restricciones a este fármaco podría prevenir la mitad de los 3 millones de embarazos no deseados o no planificados que ocurren cada año en el país y subsecuentes abortos.

En 1996, por otra parte, el Instituto Alan Guttmacher había recalcado que si se entregara ampliamente la anticoncepción de emergencia, tan solo en Estados Unidos se reduciría el riesgo de embarazo en alrededor del 75%, lo que entonces significaba la posible prevención de 2,3 millones de embarazos no planificados o no deseados y cerca de un millón de abortos.

Bibliografía.- Revista Lancet agosto de 1998. Estudio controlado y randomizado de levonorgestrel frente al método Yuzpe de anticonceptivos orales combinados en anticoncepción de emergencia.

• Boletín de la Sociedad Española de Contracepción Julio 2001
• Dossier de información técnica sobre anticoncepción de emergencia. Junta de Andalucía.
• Revista Mujer Salud / Red de Salud de las mujeres Latinoamericanas y del Caribe Marzo 2001.