El SIDA es una enfermedad infectocontagiosa causada por un retrovirus que afecta negativamente a la inmunidad celular y plasmática y está caracterizada por su larga y fatal evolución. En la actualidad constituye un problema de salud pública de extraordinaria importancia y, en los próximos años, el SIDA se situará entre las 5 principales causas de muerte en el mundo.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y el subsiguiente desarrollo del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), constituyen causa importante de morbi-mortalidad infantil. En el año 1997, según el informe de la OMS, cerca de 600.000 niños se infectaron por el VIH. El número de niños menores de 15 años que han padecido o padecen SIDA, desde el inicio de la pandemia, se acerca a 4 millones, de los cuales 2’7 millones ya han fallecido.

Por otra parte no sólo se trata de un problema médico, sino que tiene extraordinarias consecuencias sociales, políticas y económicas.

Sería interminable una charla para citar todos los aspectos etiopatogénicos, clínicos, de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, por ello y dada la limitación de tiempo voy a centrarme en los aspectos que a nivel de la atención primaria y de la población general me parecen más relevantes como serían la peculiaridad de los mecanismos de transmisión del SIDA en la infancia ya que su conocimiento es muy importante a la hora de la prevención primaria y por otro los aspectos psicosociales del SIDA infantil ya que el pediatra debe sentirse implicado en la defensa de estos niños y en la de sus familias.

Mecanismos de transmisión

La transmisión del virus del SIDA requiere un contacto físico íntimo como el que ocurre en el intercambio de sangre o de semen. Las posibilidades reales de transmisión quedan circunscritas a:

• Sangre contaminada mediante transfusiones, factores de coagulación o bien por compartir agujas y jeringuillas. En paises desarrollados la transmisión a través de transfusiones y de productos hemáticos es poco probable desde 1985, ya que a partir de esta época se dictaron una serie de normas legales de obligado cumplimiento. Por la que los bancos de sangre debían practicar un despistaje de anticuerpos anti-VIH en todas las donaciones obtenidas.
  
  
• Vía sexual: Sigue siendo un mecanismo muy importante y en este momento nos interesa especialmente la transmisión heterosexual ya que a través del mismo se están infectando un creciente número de mujeres en edad de procrear. También es posible la infección de un niño a través de este mecanismo mediante el abuso sexual.
  
  
• Otras vías de contagio, aunque menos frecuentes, son el trasplante de órganos y la inseminación artificial.

A diferencia de los adultos, por lo general los niños se contagian de dos formas: mediante sangre contaminada y sus productos y fundamentalmente mediante transmisión materno-fetal o transmisión vertical. De hecho, en la actualidad, en España prácticamente el 100% de los niños infectados son hijos de madres VIH (+) o enfermas de SIDA que transmiten la infección a un hijo por mecanismo vertical. Existen tres posibles rutas en la transmisión materno-fetal del VIH.

1. Transmisión intraútero, durante el embarazo. Entre un 10-30%
   
   
2. Transmisión intraparto, durante el período neonatal y especialmente durante el trabajo del parto. Supone un 50-80%.
   
   
3. Transmisión postparto, a través de la leche materna.

De todos ellos el más importante es la transmisión intaparto.

Hasta el momento no se ha documentado la posibilidad de transmisión de la infección por relaciones afectivas íntimas (besos, caricias, abrazos,etc).

Todo recién nacido hijo de madre VIH(+) o enferma de SIDA va a presentar en el momento del nacimiento anticuerpos anti-VIH, tipo IgG. Sin embargo esto no significa que esté infectado, ya que sólo un 15-40% de estos niños lo estará. No sabemos por qué unos hijos de madres infectados por el VIH reciben el virus y otros permanecen indemnes. Estos últimos van perdiendo progresivamente los anticuerpos recibidos de su madre a lo largo de los primeros meses de vida y se confirma la seroversión a partir de los 15-18 meses de edad.

Sin duda existen una serie de factores condicionantes que están influyendo positiva o negativamente en la transmisión de la infección materno-fetal del VIH.

Factores maternos

1. Situación clínico-inmunológica de la madre.

• Tanto la infección “reciente” de la madre como una “fase avanzada” de la enfermedad materna se asocian a una elevada tasa de transmisión materno-fetal. El riesgo es 2 veces mayor en mujeres sintomáticas.
  
  
• Elevada carga viral que se expresa con un nivel incrementado de antigenemia p24. Este dato apoya el interés que tiene tratar de disminuir la viremia en las embarazadas y explica en parte los resultados favorables del ACTG 076.
  
  
• Cifras bajas de linfocitos CD4 maternos.

2. Perfil de comportamiento de la embarazada: gestantes que durante el embarazo mantienen una elevada promiscuidad sexual o continúan con el consumo de droga por vía parenteral sin tomar precauciones.
   
   
3. Respuesta inmunitaria de la madre: las madres con elevados niveles de anticuerpos anti-pg 120 tienen menor riesgo de transmitir la infección a sus hijos.
   
   
4. Factores genético-constitucionales maternos y respuesto inmunitaria materna específica: hay madres más transmisoras que otras.
   
   
5. Infecciones concomitantes en embarazada VIH(+) como la hepatitis C y otras enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, gonorrea).

Factores virales: Hay VIH más “fetotropos” que otros.

Factores gestacionales

1. Exploraciones invasivas durante el parte. En la actualidad se desaconseja la aplicación de electrodos en el feto de madreVIH (+)
   
   
2. Tipo de parto: los niños nacidos por cesárea tienen menores tasas de transmisión maternofetal, aunque no se acepta la indicación sistemática de cesarea.
   
   
3. Tiempo prolongado de bolsa rota.
   
   
4. Prematuridad: se ha demostrado una mayor tasa de transmisión vetical en los nacidos pretérmino antes de las 34 semanas de gestación.
   
   
5. Gemelaridad: los embarazos gemelares nacidos por vía vaginal se ha constatado que el primer gemelo tiene mayores probabilidades de infectase que el segundo.

Otros factores

1. Lactancia materna: la lactancia materna aumenta el riesgo de infección por VIH en un 14-19%.
   
   
2. Factores desconocidos.

Prevención

A la hora de la prevención de cualquier enfermedad se habla de prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria se refiere a aquella que evita la adquisición de la enfermedad, la prevención secundaria va encaminada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión. Y por último la prevención terciaria comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y la rehabilitación de una enfermedad para enlentecer su progresión y, con ello la aparición o el agravamiento de complicaciones e invalidades e intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Prevención primaria del SIDA infantil

La prevención primaria del SIDA infantil se puede realizar en las siguientes etapas:

1. Etapa preconcepcional.

Pasa necesariamente por evitar la infección materna mediante medidas generales de protección y específicamente en las relaciones sexuales durante el embarazo, para lo cual el preservativo sigue siendo un método eficaz.

En el caso de la mujer infectada la prevención primaria en esta etapa consiste en la prevención del embarazo mediante los métodos anticonceptivos. Toda mujer infectada debe tener acceso a la información sobre los riesgos de transmisión a su hijo en caso de quedar embarazada, así como de las posibles complicaciones que pueden surgir durante el embarazo por el desarrollo se su enfermedad y debe ser asesorada sobre la posible interrupción voluntaria del embarazo.

2. Etapa de embarazo.

En esta etapa la prevención va encaminada a evitar la transmisión materno-fetal durante el embarazo. Las medidas de prevención durante esta etapa sería:

• Detección sistemática de anticuerpos anti-VIH en todas las mujeres embarazadas, lo cual sigue siendo un tema polémico.
  
  
• Aborto terapéutico antes de las 22 semanas de gestación.
  
  
• Disminuir la carga viral de la embarazada con tratamiento con Zidovurina desde la semana 26 hasta el final del embarazo.

3. Etapa del parto.

• Evitar la aplicación de medios invasivos
  
  
• En cuanto a la realización de cesárea programada para disminuir las tasas de transmisión no existen todavía datos suficientes para recomendar su realización sistemática
  
  
• Administración de zidovurina intravenosa durante el parto.

3. Etapa de puerperio y lactancia.

• La OMS recomienda que en los paises desarrollados se evite la lactancia materna en mujeres VIH(+), en cambio en paises en vías de desarrollo será imperativo asegurar la lactancia materna, aún en madres VIH(+) o afectadas de SIDA, puesto que el riesgo de suprimirla es superior para la supervivencia del niño que el riesgo de transmisión del VIH.
  
  
• Administración de zidovudina al recién nacido durante 6 semanas

La administración de zidovudina a la embarazada, durante el parto y al recién nacido consigue disminuir la tasa de transmisión vertical de forma significativa lo cual actualmente supone una gran esperanza.

Prevención secundaria del SIDA infantil

Pretende detectar precozmente la infección por VIH realizando todas las actuaciones pertinentes para retrasar la aparición de la enfermedad.

1. El diagnóstico precoz incluye:

• Detección temprana de niños de Riesgo: padres infectados o de conductas de riesgo, administración de hemoderivados o transplantes antes de 1985, abusos sexuales, ADVP, malos tratos, etc.
  
  
• Diagnóstico temprano de niños Infectados: El diagnóstico temprano en niños nacidos de madres infectadas por VIH es complicado, ya que todos ellos presentan anticuerpos anti-VIH tipo IgG, pero sólo el 12-30% estará realmente infectados. En los niños no infectados, estos anticuerpos llegan a hacerse indetectables a los 9-12 meses, pero en algunos permanecen hasta los 18 meses.
  
  
  • En estos niños hay que recurrir a pruebas de detección directa del virus mediante cultivo del virus o detección de sus elementos, Antígeno P24 o genoma viral mediante PCR o cultivo del virus. El cultivo del virus puede tardar meses, y la detección de Antígeno P24 o del genoma viral pueden dar falsos negativos.
    
    
    
  • Por lo que todo lactante de madre VIH positiva que no tenga un diagnóstico virológico definitivo, debe ser estudiado cada 3 meses hasta los 12 meses, luego a los 18 meses, 24 meses y anualmente hasta los 5 años.
    
    
• Diagnóstico precoz de niños con síntomas sugestivos de VIH: infección oportunista, neoplasias asociadas a SIDA, caquexia, encefalopatía o neumopatía inexplicada, infecciones bacterianas, muget o zoster recurrentes, parotiditis, fiebre de origen desconocido, linfadenopatías,etc...

2. Las medidas para retrasar la aparición del SIDA incluyen:
   
   
   • Modificaciones apropiadas del calendario vacunal
     
     
   • Control del estado nutricional
     
     
   • Control de la función inmunológica y neurológica
     
     
   • Screening de la tuberculosis
     
     
   • Profilaxis de pneumocisitis carini
     
     
   • Administración de gammaglobulinas para la prevención de infecciones.

Prevención terciaria del SIDA infantil

Comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y la rehabilitación de una enfermedad para enlentecer su progresión y, con ello la aparición o el agravamiento de complicaciones e invalideces e intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes. Comprendería el tratamiento con antirretrovirales, tratamiento de las infecciones oportunistas, etc.

En este momento existen numerosas investigaciones para obtener una vacuna frente al VIH-1, sin embargo hoy día la prevención más eficaz del SIDA infantil lo constituyen la prevención del SIDA en la mujer en edad fértil y la administración de zidovudina a la embarazada VIH (+) , durante el parto y al recién nacido con lo que se consigue disminuir la tasa de transmisión vertical de forma significativa.

Evolución del niño VIH(+).

El recién nacido VIH(+) al nacimiento puede tener distintas posibilidades evolutivas:

1. Aproximadamente un 70-80% de los casos van perdiendo los anticuerpos anti-VIH, transmitidos pasivamente por la madre y para los 15-18 meses, se han aclarado totalmente. Se trata de niños sanos no infectados que no recibieron el VIH por vía materno-fetal.
   
   
2. Un 10-15% presentan manifestaciones clínicas precoces de infección VIH, que pueden debutar con una neumonía por P.Carini. Estos niños tienen un mal pronóstico y generalmente fallecen dentro del segundo año de vida.
   
   
3. Un 5-10% siguen mostrando anticuerpos después de los 18 meses de vida, lo que significa que están realmente infectados, junto con una clínica moderada
   
   
4. Otro 5-10% presenta un cuadro clínico inespecífico con escasas ganancias ponderales, infecciones recurrentes moderadas, neumonía interficial linfoide,etc.
   
   
5. Por último existe un pequeño porcentaje que sigue otras evoluciones atípicas, como son los niños infectados por vía materno-fetal que tras varios años siguen asintomáticos y que constituyen los que hoy conocemos como “long-term-non progressors”.

Aspectos psicosociales

Hay que tener en cuenta que la infección por VIH en el niño conlleva un gravísimo y complejo problema que afecta no sólo al paciente sino a toda su familia y, por tanto, a la sociedad donde está inserta.

Los padres VIH(+) o enfermos de SIDA en muchas ocasiones han fallecido o están gravemente enfermos y no pueden ocuparse de sus hijos; otras veces han abandonado a éstos y son otros miembros de la familia, amigos, vecinos, instituciones, etc, los que se hacen cargo de estos niños, que suelen vivir en un ambiente de pobreza económica y moral, por lo que una situación de marginación, desamparo y desprotección de estos niños y de sus familias es prácticamente constantes. Esto hace que los pediatras y la sociedad deban sentirse implicados en la defensa de estos niños y en la de sus familias, proporcionándoles una escolarización y una integración social absolutamente normal.

Sin duda, el problema más concreto y grave suele ser el de la escolarización de los niños VIH(+), es decir de los niños infectados por el virus, pero todavía asintomáticos.

Es obvio que todo niño VIH(+) tiene derecho a recibir una educación y a estar normalmente escolarizado. Pero desgraciadamente se han producido incidentes en distintas zonas de nuestra geografía, que han puesto de manifiesto la incultura, la insolidaridad y la ignorancia. Es posible que, a veces, haya una insuficiente información sobre los mecanismos de transmisión, pero, la mayor parte de las veces, se trata de colectivos que no quieren aceptar a los niños infectados por el VIH y que tampoco quieren recibir la información rigurosa y científica que se les brinda. Es por ello que los poderes públicos, los responsables políticos, los pediatras, los médicos en general, los educadores, etc., debemos tomar una actitud activa, a fin de asegurar la escolarización normal y no traumática de estos niños.

El Ministerio de Sanidad, en colaboración con el Ministerio de Educación y Ciencia y en base a las sugerencias de la Academia Americana de Pediatría, tras la revisión de más de 60.000 casos de SIDA comunicados en el mundo en los que no se demostró transmisión en el ámbito escolar o familiar, elaboraron las siguientes recomendaciones:

• Debe permitirse la asistencia a la escuela sin restricciones, a los niños y adolescentes infectados por VIH.
  
  
• Respecto a la confidencialidad, con el fin de evitar situaciones de marginación, el número de personas que deben conocer la situación del niño serán los padres o tutores legales, el director del colegio y el tutor/profesor. El consentimiento será por escrito.
  
  
• Los profesores, administrativos y el resto del personal del centro deben ser instruidos sobre diferentes aspectos de la infección VIH.
  
  
• Se realizarán evaluaciones periódicas para determinar la necesidad de alternativas a la asistencia a la escuela, y si existe, el niño recibirá un programa de educación alternativo
  
  
• Requieren un medio escolar restringido y educación especial, los niños que no controlen sus secreciones corporales, exhiban comportamientos violentos (morder) o presenten heridas cutáneas abiertas que no puedan cubrirse.

Los educadores deben tener conocimientos básicos y actualizados sobre la infección producida por el VIH; Las normas básicas recomendadas son las siguientes:

1. En caso de tener que manipular o entrar en contacto con sangre de CUALQUIER niño se utilizarán, obligatoriamente guantes
   
   
2. Las salpicaduras de sangre de CUALQUIER niño se limpiarán con lejía diluida (9 partes de agua por 1 de lejía), utilizando guantes y lavándose posteriormente las manos.
   
   
3. Si el personal tiene heridas abiertas en las manos deberá cubrírselas con apósitos impermeables o usar guantes, y si no es posible deberá abstenerse de tocar sangre o limpiar salpicaduras.

Probablemente, a medida que nuestra sociedad sea más culta, se hará más tolerante y, ojalá, la marginación acabe siendo pronto un mal recuerdo del pasado.