PROCESO DE CAMBIO TRANSEXUALIZADOR

DE HOMBRE A MUJER

CIRUGÍA DE REASIGNACIÓN SEXUAL

MAMOPLÁSTIA DE AUMENTO

La mamoplastia de aumento es innecesaria en los casos en los que, tras el tratamiento hormonal, se logra un aumento adecuado de la glándula mamaria. De realizarse, deben tenerse en cuenta las peculiaridades del tórax masculino: escasez de tejido adiposo, una mayor anchura y unas areolas más separadas que en el sexo femenino. Estas condiciones harían preferible una expansión tisular previa al aumento en muchos de los casos, pero su coste lo limita. La colocación subpectoral de los implantes parece aconsejable si bien debe prevenirse la elevación del implante por los potentes músculos pectorales. El tipo y vía de abordaje varía en función los gustos del cirujano, aunque el tamaño areolar condicionará la dificultad del acceso periareolar para algunos tipos de prótesis.

Los implantes mamarios se pueden poner de varias formas a continuación veremos algunas fotos y algunos ejemplos de diferentes cirujanos.

	300 ml de silicona; incisiones inframamarias implante se coloca submuscular
Dr. Pierre Brassard, Marzo 2002

Dr. Chettawut Tulayaphanich, Enero 2003 390 ml de silicona. En este caso se colocan bajo los músculos, a través de unas incisiones en las axilas. Estas fotos fueron hechas tres semanas después de la operación.
Dr. Chettawut Tulayaphanich, Octubre 2001 400 ml de implantes salinos, las incisiones van desde las axilas hasta el pecho. Los implantes están colocados bajo las glándulas. Esta foto fue hecha 8 meses después de la operación.

Dr. Pichet Rodchareon, Agosto 2000 En este caso no se sabe la talla ni el tipo, ni dónde se sitúan los implantes. La incisión se hace desde la axila.

VAGINOPLÁSTIA

Supone la transformación de los órganos genitales masculinos en estructuras que semejan la morfología femenina (creación de vagina, labios mayores y un meato uretral femenino).

Aspectos generales:

Aunque existen múltiples técnicas hay una serie de preparativos comunes:

• Estudios preoperatorios clásicos similares a los de cualquier cirugía bajo anestesia general y de larga duración.
  
• Se recomienda suspender el tratamiento hormonal 1 mes antes de la intervención para reducir el riesgo tromboembólico.
  
• Descartar anomalías genitales y de la función urinaria previas.
  
• Algunos autores recomiendan electroencefalograma para descartar epilepsias del lóbulo temporal que han sido descritas en algunos transexuales.
  
• Dieta líquida desde 1 ó 2 días previos a la cirugía.
  
• Lavado de la zona genital y periné con povidona yodada dos veces al día los 2 días anteriores a la intervención.
  
• Enemas de limpieza la noche y mañana previas a la cirugía.
  
• Rasurado de toda la zona genital, perineal y abdomen.

En cuanto a la técnica quirúrgica, las maniobras generales son:

• Antibióticos profilácticos de amplio espectro (durante y después de la cirugía) y de heparina a dosis bajas.
  
• Catéter Foley en uretra para identificarla. Diuréticos intraoperatorios para lograr volumen de orina elevado y asegurar así, que no hay compromiso del tracto urinario.
  
• Posición de litotomía exagerada con mesa en Trendelemburg.
  
• Colocación del campo quirúrgico usando un dispositivo de O’Conor.
  
• Orquiectomías bilaterales, pinzando y ligando por separado los conductos deferentes y vasos espermáticos para amputarlos cerca del anillo inguinal y permitir que sus cabos proximales se retraigan en el canal inguinal.
  
• Colocación de un retractor prostático curvo de Lowsley en la vejiga que ayuda a identificar la uretra y facilita la disección perineal profunda desplazando la próstata superficialmente hacia el periné.
  
• Disección perineal para crear la cavidad vaginal cuyas dimensiones deben permitir lograr vaginas de al menos 10 cm. de longitud.
  
• Con disección a punta de dedo, desarrollo lateral y cefálicamente de la fosa isquiorrectal a cada lado del recto.
  
• Identificación y sección del tendón central y los músculos perineales transversos.
  
• Desplazamiento lateral de los elevadores del ano e incisión de sus fibras más mediales, profundizando para exponer y seccionar el músculo rectouretral de forma que el recto caiga hacia atrás proporcionando un mejor acceso a la glándula prostática.
  
• Separación del recto de la superficie interna de la próstata, vesículas seminales y base de la vejiga disecando entre los dos planos de la fascia de Denonvilliers (con una incisión transversal de la capa fina de la fascia posterior que expone la superficie interna de los planos fasciales).

OPERACIÓN (técnicas):

Esquemáticamente, las técnicas quirúrgicas usadas a lo largo de estos años para la creación de la vagina han sido:

• Injertos cutáneos (Técnica de McIndoe): usado inicialmente para las aplasias vaginales, se coloca la piel invertida sobre un molde ligero que se introduce en la neovagina disecada. Los inconvenientes son la retracción y la estenosis, más importante en los injertos parciales (lo que hace preciso prolongar el mantenimiento del molde) y el trofismo delicado, que puede provocar la aparición de úlceras. Las ventajas son la ausencia de vello y la capacidad de metaplasia.

• Colgajos cutáneos pediculados: Se utilizan colgajos perineales y peneanos.

• Colgajos intestinales (operación descrita por Markland-Hastings en 1974, que usa segmentos de ciego y sigmoides): Buscan la capacidad autolubricante de la mucosa, aunque la frecuente aparición de ulceraciones mecánicas ha hecho minoritario su uso.

Actualmente la mayor parte de los procedimientos utilizan colgajos cutáneos pediculados, siendo los diseños muy variados. El elevado número de técnicas hace difícil su sistematización, pero algunos ejemplos ilustrativos son los siguientes:

1. VAGINOPLASTIA CUTANEA PENEANA

Creación de una vagina amplia, profunda y sensitiva, adecuada para la relación sexual. Se utiliza la piel peneana para la creación de la misma

La cirugía consiste en :

1- Perineotomía (creación de una bóveda neovaginal): usa un colgajo penoescrotal con una incisión en forma de campana cuya cúpula queda en el ángulo penoescrotal. En esta técnica se utiliza un colgajo peneano y otro escrotal en un solo tiempo, tras la disección digital de la cavidad neovaginal, los colgajos peneanos y escrotal, suturados e invertidos son introducidos en ella para formar la neovagina y mantenidos por una prótesis.

2- Orquiectomía bilateral (exéresis de los testículos con su cordón vascular)

3- Penectomía radical (exéresis del pene por completo)

4- Vaginoplastia (mediante un injerto pediculado de piel peneana de base anterior)

5. Uretroplastia (formación del neomeato uretral):

Se incide la piel de la cara anterior del pene en una posición lo más baja y proximal posible respecto a la sínfisis del pubis para formar el meato uretral, extrayendo a su través la uretra que se corta en bisel aproximadamente 1 cm por encima del nivel cutáneo, para permitir la retracción y lograr un chorro de orina hacia abajo.

Es interesante la utilización de la mucosa uretral sobrante abierta en forma de colgajo para la reconstrucción del introito vaginal y de los labios menores, dividiéndola para formar el capuchón del clítoris.

6. Labioplastia (creación de los labios genitales con piel escrotal y formación clitoriana): Los labios mayores suelen construirse a partir de repliegues formados con la piel escrotal o colgajos perineales. La separación de estos repliegues en la zona próxima al monte de venus hace necesaria la realización de una W-plastia inicialmente o en un segundo tiempo, para acercarlos a la línea media.

2. VAGINOPLÁSTIA SIGMOIDEA

Creación de una vagina utilizando un segmento de intestino aislado (colón sigmoideo).
Técnica utilizada de segunda instancia para los casos en los que ha fracasado cualquier técnica utilizada para la creación de la vagina

• Cuidados postoperatorios:

Se coloca en la neovagina un molde (Silástic, Porespan, etc.) elegido individualmente para evitar la estenosis de la cavidad (que esta se cierre). El vendaje debe ser grueso y compresivo, cruzado en “8” sobre el periné, pues la formación de hematomas es frecuente. Se restringe la deambulación sólo para ir al baño, aplicando entonces intensa presión manual sobre vendaje y molde para sujetarlo.

Entre el tercero y séptimo día postquirúrgico se retiran los drenajes, se cambian las vendas, se readapta el molde vaginal y se retira el catéter uretral. El molde vaginal debe mantenerse en todo momento excepto para orinar, defecar o bañarse; según otros, es suficiente unos 15 minutos al menos dos o tres veces al día durante los dos primeros meses y más aún si el paciente no es activo sexualmente.

A las 6-8 semanas, si la herida ha cicatrizado bien se permiten las relaciones sexuales (serán beneficiosas para mantener el diámetro y profundidad vaginal).

• Complicaciones:

Además de las propias de cualquier intervención quirúrgica (hemorragia, infección, hematoma, dehiscencia, seroma, cicatrices patológicas, etc...) pueden darse las siguientes:

Estenosis vaginal: Es la complicación más frecuentemente referida y suele ser debida a una dilatación incorrecta por abandonar pronto los moldes o por no tener relaciones sexuales regulares.

• Necrosis parcial o total de los elementos reconstruidos.
  
• Estenosis y fístulas uretrales (uretro-vaginal o vesico-neovaginal).
  
• Fístula rectoneovaginal.
  
• Dermatitis alérgicas debidas al molde dilatador.
  
• Vagina corta.
  
• Situación inadecuada del vello.
  
• Apariencia estética inadecuada: situación incorrecta de los labios, protrusión del bulbo uretral (sobre todo con la estimulación sexual), clítoris de tamaño no adecuado o chorro urinario en dirección inadecuada.
  
• Molestias con el roce o la penetración (suelen ser pasajeras y depender del estado cicatricial, vello, tamaño del clítoris, o amplitud vaginal).

Vaginas sin labioplástia		Vagina después de una Labioplástia