PROCESO DE CAMBIO TRANSEXUALIZADOR

DE MUJER A HOMBRE

CIRUGÍA DE REASIGNACIÓN SEXUAL

El último paso para el cambio de sexo es el tratamiento quirúrgico

PROCESOS QUIRÚRGICOS Y SUS DIFERENTES TÉCNICAS

MASTECTOMÍA

La mastectomía tiene un carácter estético, pero también, de confort psicológico. Muchos chicos se suelen vendar los pechos, ya que estos los delatan a la hora de hacer vida social, o simplemente, se gustan más o se sienten mejor con el pecho liso. Pero, esto es muy negativo a la hora de encarar una operación quirúrgica. Un pecho que ha sido vendado durante mucho tiempo y a mucha presión, acaba por deformarse y bajarse. Además, pierde elasticidad, y se vuelve menos manejable para el cirujano y esto afecta, también, a la capacidad de recuperación del tejido.

Mastectomía es el nombre que recibe la técnica quirúrgica mediante la cual se produce la extirpación del tejido glandular o mamario.

Con esta técnica se pretende eliminar la glándula mamaria en su totalidad, y si es necesario la piel y la grasa sobrante, y a la vez, modelar un pecho liso y simétrico que resulte masculino. Cuando es necesario se procede a la reducción del tamaño de la aureola y del pezón.

Existen, básicamente, tres técnicas. Es importante saber a cual puedes acceder según el tamaño y características de tu pecho.

1. Técnica periaerolar

Si el pecho es pequeño, el cirujano opta por realizar una incisión periaerolar, es decir, en cada pecho realiza una incisión en forma de circunferencia o semicircunferencia alrededor de la aureola desde la cual procederá a extraer por completo eltejido glandular, y sí es necesario, por liposucción extraerá la grasa sobrante. Esto da lugar a una cicatriz mínima. Si se considera necesario se procede a la recolocación del pezón.

Es la técnica más preferible estéticamente, pero solo se puede hacer en pechos pequeños. Si se hace en pechos que son más grandes, se necesitarán inevitablemente retoques, puesto que en la aureola van a quedar pliegues.

2. Técnica tradicional

Ante un pecho muy grande se realizan dos grandes incisiones en la base de estos, desde las que se procederá a extraer el tejido glandular y el tejido adiposo sobrante (grasa). Estas cicatrices quedan disimuladas con el tiempo por el vello (la hormonación, en muchos casos, hace crecer vello en el pecho) y por estar situadas en la zona que limita el pectoral con la parte alta del abdomen. De todas maneras, las cicatrices son importantes.

Son preferible dos incisiones, una en la base de cada pecho, a una única incisión que vaya de un lado al otro.Aunque hay algún cirujano que opta por usar este método, no es aconsejable ya que deja una cicatriz muy grande.

3. Técnica de la T invertida

Hay otra técnica quirúrgica que deriva de la técnica periaerolar, pero es una mezcla de las dos anteriores.
Concretamente se trata de una mastectomia subcutánea bilateral con conservación de las aureolas y pezones.

Ante un pecho grande, para evitar la cicatriz tradicional (que suele ser importante) se puede hacer una incisión en forma de T invertida,
que vendría a ser la suma de una incisión periaerolar con una incisión tradicional algo menor, que saldría desde cada aureola e iría unos centímetros hacia el lado, sin llegar a la axila a poder ser. Al ser un pecho grande, la piel y la grasa sobrante deben quitarse para que no cuelgue, e inevitablemente queda una cicatriz.

Inicialmente, quedan pliegues alrededor de la aureola. Por ello, son necesarios varios retoques para eliminarlos (se trata de ir haciendo cada vez, poco a poco, la aureola más pequeña). También es posible que haya que recolocar los pezones para que estos queden simétricamente y a la altura adecuada, o corregir un pecho porque haya quedado más hundido que el otro. Algunos retoques pueden hacerse con anestesia local en la misma consulta. El resultado final depende de cómo responda tu cuerpo y de las manos del cirujano.

La operación suele durar entre 90 y 120 minutos.

En toda mastectomía es posible que se produzca una pérdida de sensibilidad en los pezones. Más difícilmente es que se produzca la necrosis del pezón. Esto puede suceder si está mucho tiempo sin riego sanguíneo como, por ejemplo, en el caso de que se quiera resituar la aureola. Si la pérdida del pezón es inevitable siempre se puede tatuar. Tras la operación, hay que evitar tomar el sol durante un año aprox. (que es el tiempo que tarda en cicatrizar completamente) porque la cicatriz puede quedar más marcada.

Tras la intervención quirúrgica y durante unas horas se colocan unos redones (tubos) en el pecho, cuya finalidad es efectuar el drenaje hacia el exterior de los líquidos que quedan retenidos en la zona operada. Después de efectuar una mastectomía es necesario el uso de una faja, banda o camiseta postginecomastia, durante una o dos semanas, con el fin de evitar el hematoma resultante de la acumulación de líquidos, que podría facilitar una infección, así como facilitar el modelaje y pegado del músculo en el lugar correspondiente.

HISTERECTOMÍA

En el mismo tiempo quirúrgico (por tiempo quirúrgico se entiende cada vez que entras en el quirófano) que te haces la mastectomía puedes hacerte lo que popularmente se llama "el vaciado", es decir, la extirpación de los órganos reproductivos femeninos, o bien, en otra ocasión. A diferencia de la mastectomía, la histerectomía u ovariectomía tiene dos funciones:

1) evitar la secreción de estrógenos (hormonas femeninas)

2) evitar el desarrollo posterior de enfermedades.

Con la hormonación, los ovarios se vuelven a menudo poliquísticos, a causa del exceso de andrógenos que deben soportar. Pero no es el único problema, también se pueden desarrollar endometriosis y quistes en el útero, además de otras enfermedades.

Este es uno de los motivos por el que se recomienda, no sólo, la extirpación única de los ovarios (ovariectomía), sinó la extirpación conjunta de todos los órganos reproductores femeninos, es decir, útero, ovarios y las trompas de Falopio o anexos (histerectomía total).

Hay 2 técnicas para la realización de una histerectomía: la tradicional y la endoscópica.

La técnica tradicional:

Consiste en la realización de una gran incisión en el abdomen (a la altura de la zona púbica) y también, en los tejidos internos. Actualmente se usa poco, puesto que conlleva una importante cicatriz, si bien es cierto, que con el tiempo, el vello púbico la cubrirá casi por completo.

Además, ésta técnica conlleva mucho más tiempo de hospitalización (alrededor de una semana) y de recuperación, puesto que las incisiones tardan más en cicatrizar y existe una pérdida de sangre importante.

La técnica endoscópica:

Consiste en la realización de tres pequeñas incisiones (una a la altura de cada ovario y otra en el ombligo) desde los cuales se manejara el instrumental quirúrgico. Esto nos evitará realizar grandes incisiones en el abdomen y en los tejidos internos.

Esta técnica se está imponiendo frente a la tradicional cirugía invasiva debido a que es menos agresiva. Esto implica un menor tiempo de hospitalización y de recuperación, así como menos molestias. En general, a las 12 h. ya puedes volver a tu domicilio, o a las 24 h si te has hecho la mastectomía conjuntamente.

Durante los primeros dias se tienen perdidas vaginales de sangre, por lo que es necesario llevar una compresa durante los 15 a 20 días siguientes a la intervención. Además el abdomen seguirá dilatado 3 ó 4 semanas tras la intervención, a consecuencia de la introducción de un gas dilatador durante la intervención para trabajar con más espacio.

FALOPLASTIAS

La cirugía de cambio de sexo de mujer a hombre persigue la meta de crear un cuerpo masculino, con unos genitales externos acordes al sexo y que posean una función urinaria normal (micción en posición vertical) y una estimulación erógena satisfactoria. Asimismo, debe poseer la capacidad de inclusión de prótesis de pene para producir una erección suficiente.

Existen dos tipos generales de faloplastias:

Faloplastia con colgajos pediculados:

Este tipo de faloplastia basa la realización del pene mediante un colgajo (tejido de piel que se saca de una zona dadora y que sirve para formar el nuevo pene).

Existen varios tipos de colgajos: tubulares abdominales, locales, musculocutáneos, y libres.

Pueden realizarse mediante un solo tiempo quirúrgico, o necesitar de hasta 5 tiempos quirúrgicos, dependiendo de la técnica usada, y los resultados obtenidos son variables. La tendencia actual es realizar la faloplastia con colgajos libres.

En general este tipo de faloplastia por colgajos, da como resultado un pene de tamaño normal (longitud 12-18 cm. Y diámetro 3-4 cm.), pero con limitaciones fisiológicas. A nivel general, toda faloplastia comprende varias etapas, según la técnica empleada y el paciente:

1) Para conseguir el alargamiento de la uretra femenina se levanta un colgajo de la pared vaginal anterior, que se extiende hasta el clítoris para crear una salida más anterior del chorro urinario. Después del alargamiento de la uretra y posteriormente del cierre de la vagina (colpectomía), la orina es derivada con un tubo suprapúbico, dejando una sonda uretral colocada durante un lapso de 14 a 21 días. Cuando se extrae la sonda uretral y el paciente puede orinar se retira el tubo suprapúbico.

2) Para la construcción del falo existen varias técnicas, que consisten básicamente en enrollar en forma de salchicha un trozo de piel de las ingles, y masa muscular de la parte interna del muslo, del brazo o del abdomen (zona dadora) y que posteriormente se implanta en la zona púbica.

En el hombre el pene está suspendido de la cresta del pubis, mientras que el clítoris se encuentra desplazado hacia abajo y atrás. Se procede a llevar el pene a su posición normal, por lo tanto, se levanta un colgajo en la piel de la zona donde habrá de implantarse la estructura fálica y lo transponemos sobre la superficie inferior del tallo del clítoris.

Los nervios cutáneos (del nuevo pene) pueden ser unidos en el nervio dorsal del clítoris o con el nervio pudendo. Estos nervios receptores proporcionan una mayor recuperación de la sensibilidad erógena. Con todo, el color y la textura de la piel del colgajo no es el de un pene normal (aunque es posible pigmentarlo).

3) La uretra es evaluada al cabo de un tiempo. Si muestra una buena permeabilidad el paciente se convierte en candidato para la colocación de una prótesis testicular (de silicona), y formación de la bolsa donde se ubicarán a partir del cierre de los labios mayores y la vulva, si así lo desea.

Las prótesis testiculares se implantan a través de una incisión inguinal. Si existe alguna duda acerca de la permeabilidad de la uretra (fistulas) se debe retrasar la colocación de las prótesis testiculares hasta que ese problema este resuelto.

El nuevo pene así reconstruido es de buen tamaño y permite orinar en bipedestación (de pié), pero todavía no es sensible, no es eréctil y no produce por sí solo orgasmos.

4) Después de un período de un año se puede probar la sensibilidad erógena. Si el paciente muestra sensibilidad adecuada en el colgajo fálico y tiene una buena uretra se puede considerar la colocación de una prótesis eréctil (prótesis de acrílico y silicona usadas para el tratamiento de la impotencia, o prótesis con un diseño hidráulico para la erección y relajación).

Aunque parezca relativamente simple, esto resulta muy dificultoso.

Después de cada tiempo quirúrgico el paciente permanece en el hospital sometido a la administración de antibióticos de amplio espectro durante un lapso por lo menos 72 horas. Durante 2 o 3 semanas más sigue con los antibióticos. A pesar de la adopción de estas medidas, la erosión y la infección tardía constituyen un autentico problema.

Transcurridos unos 2 años, el nuevo pene tiene ya buen aspecto, es sensible y eréctil. Hay mucha controversia en cuánto a los resultados.

LA TÉCNICA

• Colgajos tubulares abdominales:

La técnica consiste en utilizar un colgajo de piel abdominal para reconstruir la neouretra que, a la vez, se incluye en otro colgajo de piel abdominal, introduciendo el principio de “un tubo dentro de otro tubo”, asociando cartílago para dar rigidez. Tomando como base dicho colgajo.

Estas técnica no aporta sensibilidad al pene. Otros inconvenientes de dichas técnicas son el gran número de etapas necesarias y la alta morbilidad de la zona donante abdominal, con el consiguiente incremento de cicatrices.

• Colgajos locales:

Kaplan y cols. (1971) desarrollaron una técnica en dos tiempos para la reconstrucción del pene, que permite la inserción posterior de una prótesis. Se toma un colgajo escrotal para la formación de la neouretra y un colgajo crural que contiene las ramas femorales del nervio genitocrural formando la envoltura externa y aportando, así, sensibilidad.

Dos semanas más tarde se levanta el colgajo crural y se suturan los bordes en la cara ventral.

Hinderer (1974) describe una técnica de faloplastia en 4 tiempos. En un primer tiempo, junto a la histerectomía y resección del 1/3 superior de la vagina, se realiza la uretroplastia con un colgajo alopécico de la cara interna del labio mayor izquierdo, aprovechando los labios mayores y los bulbos vaginales para reconstruir la mitad distal del falo. En un segundo tiempo (3 semanas), se crea con los labios menores, mayores y los bulbos vaginales la parte proximal del neopene, marcando dos colgajos glúteos para su uso en el siguiente tiempo. En el tercer tiempo (2 semanas), se anastomosa la neouretra y el meato, se reseca la vagina, se cubre el defecto y se refuerza el periné con los colgajos glúteos. En un cuarto tiempo se introduce un implante de pene y prótesis testiculares. Con esta técnica se obtienen unos genitales sensibles y con capacidad para realizar el acto sexual gracias al implante.

• Colgajos musculocutáneos:

Orticoechea describió en 1972 una técnica para la reconstrucción del pene también aplicable como técnica masculinizante en intersexos o transexualismo. La técnica exige cinco tiempos operatorios. Se basa en un colgajo musculocutáneo de recto interno del muslo, inervado por el nervio obturador, que dará lugar a la envoltura externa. La neouretra se forma a partir de la piel de la región inguinal contralateral.

La técnica de Rodrigo-Cucalón utiliza un colgajo musculocutáneo del músculo recto abdominal con vascularización de base distal.

La neouretra se forma suturando el colgajo sobre sí mismo una sonda de Foley. Se traslada al periné bajo el puente cutáneo y se anastomosa al meato uretral. La piel externa se obtiene mediante un colgajo inguinal que cubre el colgajo musculocutáneo.

Se conserva el clítoris en la base del neopene aportando, así, sensibilidad erógena. En caso de insuficiente firmeza se puede añadir, en segundo tiempo, un implante.

Faloplastia con colgajos a distancia:

Son técnicas que permiten, en un tiempo quirúrgico, la realización de un neopene que posee la capacidad de ser sensible y de poder recibir prótesis de pene. Dos son las técnicas que más se han desarrollado y utilizado:

El colgajo fasciocutáneo antebraquial y el colgajo libre osteocutáneo de peroné. Este último posee la capacidad de incluir un segmentode peroné lo cual provee al neopene de una rigidez suficiente para poder realizar la penetración. No obstante, ha caído en desuso debido a los problemas de resorsión ósea, decúbitos óseos y falta de sensibilidad adecuada.

Actualmente, el colgajo de elección para la reconstrucción de pene es el colgajo fasciocutáneo antebraquial libre. Permite una construcción, en un tiempo, de la continuidad de la uretra peneana y la construción de un falo y un glande con características sensitivas de tipo erógeno.

El colgajo se diseña en el antebrazo sobre el pedículo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el nervio cutáneo antebraquial lateral y la vena cefálica. Esta última se diseca hasta su unión con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola anastomosis, las redes venosas superficial y profunda.

Para conseguir un colgajo neurosensitivo se realiza una neurorrafía terminoterminal con uno de los nervios pudendos.

Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigástricos inferiores profundos. El diseño del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se fabrican dos tubos contiguos unidos entre sí con un segmento desepitelizado. Uno de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del segundo segmento, creándose así la neouretra. El segundo segmento cutáneo constituirá la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de sección piramidal se cierra sobre sí mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra del colgajo uniéndose a la cubierta cutánea externa del neofalo por un puente desepitelizado que crea la ilusión de un pliegue balanoprepucial. Este segmento distal de forma piramidal será el neoglande.

Una vez finalizada la fabricación del neofalo en el antebrazo, los vasos son seccionados y el colgajo se fija en su nueva localización. Se empieza realizando la sutura de la neouretra con la uretra nativa, siguiendo a continuación con la sutura cutánea. Ésta última se realiza de manera parcial para permitir la revascularización. Llegados a este punto de la intervención, se realizan las microanastómosis vasculares y la neurorrafía. Una vez se ha conseguido la revascularización con éxito, se procede al cierre definitivo de todas las heridas.

La zona dadora del colgajo antebraquial se cierra con un injerto de piel de espesor parcial. Durante la intervención se coloca un catéter vesical suprapúbico que, junto a la sonda Foley, se retira al final de la segunda semana postoperatoria después de realizar un uretrograma retrógrado.

Los cuidados postoperatorios son iniciados en la fase perioperatoria.

La antibioterapia preoperatoria es continuada durante la cirugía y durante la primera semana. Se realiza una nueva dosis previa a la retirada de la sonda vesical. El paciente recibe un protocolo de revascularización que incluye:

PROTESIS DE PENE

La cirugía reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un órgano eréctil y funcional. Actualmente, y en la mayoría de las ocasiones, el mejor resultado funcional se obtiene mediante la inserción de una prótesis de pene.

Las prótesis de pene se clasifican en dos grandes categorías:

Las maleables o semirígidas y las inflables. Las prótesis maleables están formadas por silicona (goma) y politetrafluoroetileno (PTFE). Las prótesis inflables a demanda están formadas por uno, dos o tres cilindros según su tipo. Las prótesis de dos piezas contienen una combinación de bomba/reservorio escrotal, mientras que las de tres piezas mantienen separadas la bomba escrotal y el reservorio (suprapúbico). Las prótesis de pene de uso comercial actual no contienen gel de silicona.

Las ventajas de los dispositivos semirígidos son su colocación más fácil y su bajo coste; su principal inconveniente es su rigidez permanente, lo que las hace relativamente incómodas. Los dispositivos con tres piezas dan una flacidez y rigidez semejantes a las naturales, pero contienen múltiples dispositivos que exigen una técnica quirúrgica más laboriosa y aumentan el riesgo de complicaciones. A pesar de ello, son los implantes más solicitados por los pacientes.

La elección de la técnica de inserción de la prótesis dependerá de la técnica de construcción del pene elegida (condicionada por las nuevas estructuras anatómicas creadas) y del momento de su inserción (inmediata o diferida).

FOTOS FALOPLASTIAS

METADOIOPLASTIA (o Técnica del Micropene)

Esta técnica consiste en liberar el clítoris (ya alargado por el efecto de la testosterona) y construir una bolsa escrotal en donde se implantan los testículos (prótesis de silicona).

El clítoris ya liberado es el futuro pene (o micropene), al cual realiza una reconstrucción uretral para llevar la uretra hasta el nuevo glande permitiendo así orinar en bipedestación.

La extensión de la uretra conlleva siempre posibles riesgos de infecciones y fístulas, y por tanto, la posterior corrección de estas complicaciones que, a veces, significa entrar en quirófano otra vez. No siempre es posible la reconstrucción de los testículos en el mismo tiempo quirúrgico.

La limitación de esta técnica está en el tamaño del clítoris y de la cantidad de piel y tejido subcutáneo que pueda liberarse.

Es decir que el resultado, en cuanto a tamaño por bueno que sea, siempre será el de un pene pequeño que puede variar en posición de reposo (sin erección) entre la mitad de un dedo meñique o en el mejor de los casos el tamaño de un dedo pulgar, por lo que aunque si que pueda ser eréctil, dado su pequeño tamaño difícilmente podrá penetrar a tu pareja.

Este clítoris conserva toda su inervación y su poder erógeno, y por tanto, su capacidad orgásmica original y su capacidad eréctil.

Si el canal vaginal permanece intacto se puede optar más adelante por una faloplastia convencional. La recuperación tras una intervención de este tipo es compleja, y depende mucho de la salud de cada uno.

VENTAJAS E INCONVENIENTES:

Hay de tener en cuenta que no se producirá nunca la eyaculación por la uretra y que la posibilidad de obtener placer queda fuertemente limitada, en parte por el pequeño tamaño del pene, con lo cual es imposible la penetración (en la metadoioplastia), o bien por la falta/disminución de sensibilidad de éste, al menos inicialmente (en el colgajo de colgajo libre)).

Entre las desventajas de este colgajo (o de cualquier otra técnica que use colgajos) se debe incluir la deformación que queda en el sitio dador (sea éste el antebrazo, abdomen o muslo). Como inconveniente menor, la cicatriz siempre es desagradable.

También existe la posibilidad de que pueda aparecer intolerancia al frío en la mano del lado dador (habitualmente el izquierdo, en los individuos diestros). Dado que la piel del antebrazo es hirsuta, esto puede crear problemas cuando se incluye en la reconstrucción uretral.

La técnica de faloplastia por colgajos requiere de diversos tiempos quirúrgicos, y existen tantas técnicas que es difícil exponer un caso tipo. Además, hasta que el pene no resulta totalmente sensible y eréctil (siempre gracias a la prótesis) puede transcurrir un largo período de tiempo, de más de 2-3 años si no ha habido complicaciones, y todo ha ido a la perfección.

FOTOS METAIDOPLASTIA

MICROPENE EN ERECCIÓN

MICROPENE EN REPOSO

MICROPENE EN REPOSO	MICROPENE MICCIONANDO